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La gentamicine peut-elle être une alternative à la ceftriaxone pour le traitement des infections à gonocoques ?

Mis en ligne le 31/08/2019

Auteurs : J.L. Meynard

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Les infections à gonocoques touchent plus de 40 000 personnes chaque année au Royaume-Uni et plus de 78 millions dans le monde.

Les populations les plus à risque sont les jeunes et les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes). On sait que ces infections facilitent la transmission du VIH. Elles sont également associées à un risque de grossesse extra-utérine et de stérilité chez la femme. Les atteintes rapportées le plus souvent touchent l'oropharynx, le rectum, l'urètre, le col de l'utérus, les articulations et la conjonctive. Certaines, en particulier chez la femme, sont asymptomatiques.

Ces dernières années ont été marquées par l'émergence de résistances de haut niveau aux pénicillines, aux sulfamides, aux cyclines et aux quinolones. Au Royaume-Uni, des données de surveillance montrent des souches de sensibilité diminuée aux céphalosporines de 3e ­génération et des échecs cliniques. C'est dans ce contexte que l'OMS et le CDC ont demandé que soient évaluées de nouvelles stratégies. La gentamicine a déjà fait l'objet d'études préliminaires dans les années 1970-1980, mais sur de faibles effectifs. On ne dispose pour cette molécule que de peu de données sur les atteintes pharyngées et rectales. Dans un essai non randomisé de faible effectif, 100 % de guérisons ont été rapportées avec un schéma utilisant 240 mg/j de gentamicine i.m. associés à 2 g d'azithromycine en dose unique.

L'objectif des auteurs (1) est donc d'évaluer l'efficacité de la gentamicine dans le traitement des infections à gonocoques, en comparaison avec la ceftriaxone. Dans les 2 groupes, les patients reçoivent 1 g d'azithromycine per os en dose unique.

Il s'agit d'un essai prospectif multicentrique randomisé de non-infériorité. Il a été réalisé dans 14 centres d'infections sexuellement transmissibles au Royaume-Uni.

Pour être inclus, les patients devaient être âgés de 16 à 70 ans, ne pas avoir reçu d'antibio­thérapie dans les 28 jours précédents et avoir un prélèvement positif à l'examen microscopique (urètre, col, vagin, rectum) ou une PCR positive (1er jet des urines, urètre, col, vagin, pharynx, rectum). La randomisation était en 1:1, stratifiée sur le centre. Les patients recevaient 240 mg de gentamicine + 1 g d'azithromycine, ou 500 mg de ceftriaxone + 1 g d'azithromycine.

L'administration était réalisée par une infirmière qui ne divulguait pas aux patients la nature du traitement.

Le critère principal de jugement principal était la négativation des prélèvements à J14 (PCR).

Les critères secondaires mesurés étaient le délai de résolution des symptômes, la modification de la fonction rénale, les effets indésirables et la relation entre la "clearance" du germe et la CMI.

Au total, 1 762 patients ont été contactés ; 720 ont été randomisés, et respectivement 306 inclus dans l'analyse primitive (ceftriaxone) versus 292 (gentamicine).

Les principales caractéristiques des patients à l'inclusion montrent une majorité d'hommes (80 %), dont 40 % avaient des antécédents d'infection à gonocoque et 33 % d'infection à Chlamydia spp.

Une séropositivité pour le VIH était retrouvée chez 15 % des sujets. Les sites d'infection à gonocoques retrouvés au cours de l'étude étaient génitaux (51 %), pharyngés (35 %), rectaux (44 %).

L'analyse du critère principal montre que la non-infériorité n'a pu être démontrée, puisque 98 % de succès ont été observés dans le bras ceftriaxone, contre 91 % dans le bras gentamicine, soit une différence de 6,4 % (− 2,4 ; − 10,4) alors que la borne de non-infériorité était de 5 %. Cette moindre efficacité est surtout liée à une différence très significative d'efficacité au niveau pharyngé (15,3 %) et rectal (7,8 %).

La tolérance des 2 traitements est identique, en dehors de douleurs au niveau du site d'injection plus importantes dans le groupe gentamicine.

Il n'a pas été retrouvé de corrélation entre le taux de succès et la CMI du germe à la gentamicine, ni entre la CMI du germe à l'azithromycine et le taux de succès.

Commentaire

Cette étude met en évidence que l'efficacité de la gentamicine est inférieure à celle de la ceftriaxone pour le traitement des infections à gonocoques. Néanmoins, le gentamicine semble une ­alternative possible en cas d'allergie à la ceftriaxone dans les atteintes génitales (mais pas dans les atteintes pharyngées ou rectales).

Le rôle favorable de l'association à l'azithro­mycine, pourtant recommandée par l'OMS n'est pas démontré. Au contraire, dans un contexte où la sensibilité de Mycoplasma genitalium aux macrolides devient préoccupante, il conviendrait de restreindre l'utilisation large qui est faite de cette molécule.

Références

1. Ross JDC et al. Gentamicin compared with ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea (G-ToG): a randomised non-­inferiority trial. Lancet 2019;393(10190):2511-20.

Liens d'interêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts en rapport avec cet article.

auteur
Dr Jean-Luc MEYNARD
Dr Jean-Luc MEYNARD

Médecin
Pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique
Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Infectiologie
thématique(s)
Antibiothérapie