Optimisation du traitement par bêtalactamines chez le patient de soins critiques – Recommandations communes à la Société française de pharmacologie et de thérapeutique (SFPT) et à la Société française d'anesthésie et réanimation (SFAR)
- Afin d'optimiser le traitement par bêtalactamines chez le patient de soins critiques, il est proposé :
- de prendre en compte les multiples sources de variabilité pharmacocinétique dans cette population ;
- de considérer comme cible thérapeutique une concentration plasmatique libre de bêtalactamines d'entre 4 et 8 fois la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la bactérie incriminée pendant 100 % de l'intervalle de dose (% fT ≥ 4 à 8 × CMI à 100 %) ;
- d'utiliser la perfusion continue ou prolongée chez les patients les plus sévèrement atteints, en cas de CMI élevée de la bactérie incriminée ou d'infection à bacilles à Gram négatif non fermentants, et/ou en cas d'infection respiratoire basse ;
- d'utiliser le suivi thérapeutique pharmacologique afin d'améliorer l'atteinte de l'objectif PK-PD.
Liens d'interêts
R. Guilhaumou déclare avoir des liens d’intérêts avec MSD, Sanofi et Pfizer (frais de déplacement).
M. Garnier déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec l’article.
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Figure 1. Valeurs du volume de distribution (en haut) et de la clairance (en bas) du céfépime chez des patients de soins critiques et chez l’adulte sain. Chaque barre horizontale représente la moyenne ou la médiane de chaque étude. Les barres d’erreur représentent l’écart type (lorsqu’il est rapporté dans l’étude).
Figure 2. Protocole de soins résumé pour l’optimisation du traitement par bêtalactamines.
| Fraction libre (%) |
Concentrations cibles recommandées1 | CMI seuil considérée2 [5] | ||
|---|---|---|---|---|
| Infection documentée |
Infection non documentée | |||
| Amoxicilline | ≈ 80 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Cmin ou Céq < 80 mg/L |
Cmin : 403-804 mg/L5 Céq : 40-80 mg/L |
8 mg/L (E. coli) |
| Céfazoline | ≈ 15-20 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Cmin ou Céq < 80 mg/L |
Cmin : 40-80 mg/L5 Céq : 40-80 mg/L |
2 mg/L (S. aureus) |
| Céfépime | 80 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Cmin < 20 mg/L Céq < 35 mg/L |
Cmin : 5-20 mg/L Céq : 5-35 mg/L |
1 mg/L (entérobactéries)6 |
| Céfotaxime | ≈ 60-80 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Cmin ou Céq < 60 mg/L |
Cmin : 25-60 mg/L Céq : 25-60 mg/L |
4 mg/L (S. aureus) |
| Ceftazidime | ≈ 90 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Cmin ou Céq < 80 mg/L |
Cmin : 35-80 mg/L5 Céq : 35-80 mg/L |
8 mg/L (P. aeruginosa) |
| Ceftriaxone | ≈ 10 | Cmin L ≥ 4 × CMI Cmin < 100 mg/L |
Cmin : 20-100 mg/L | 0,5 mg/L (E. cloacae) |
| Cloxacilline | ≈ 10 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Cmin ou Céq < 50 mg/L |
Cmin : 20-50 mg/L5 Céq : 20-50 mg/L |
0,5 mg/L (S. aureus) |
| Ertapénem | ≈ 10 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Cmin < 10 mg/L |
Cmin : 5-10 mg/L | 0,125 mg/L (H. influenzae)7 |
| Imipénem | ≈ 80 | Cmin L ≥ 4 × CMI Cmin < 5 mg/L |
Cmin : 2,5-5 mg/L | 0,5 mg/L (E. coli) |
| Méropénem | ≈ 100 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Cmin ou Céq < 16 mg/L |
Cmin : 8-16 mg/L5 Céq : 8-16 mg/L |
2 mg/L (P. aeruginosa) |
| Pipéracilline | ≈ 80 | Cmin L ou Céq L ≥ 4 × CMI Céq < 160 mg/L |
Céq : 80-160 mg/L | 16 mg/L (P. aeruginosa) |
1 Pour les infections des tissus présentant une mauvaise diffusion des bêtalactamines (endocardites, infections sur matériel prothétique, médiastinite, etc.), les valeurs hautes de la cible sont à privilégier.
2 La CMI seuil a été choisie en considérant le traitement par bêtalactamines soit durant sa phase probabiliste,
soit en cas de non-documentation microbiologique, lorsque la molécule administrée a fait l’objet d’un pari clinique pour couvrir un maximum de pathogènes habituellement identifiés dans cette infection.
3 40 mg/L, soit une concentration libre estimée à 32 mg/L, sachant que le pourcentage de fraction liée est de 20 %, 32 mg/L représentant 4 fois la concentration de la CMI seuil fixée à 8 mg/L.
4 80 mg/L, soit une concentration libre estimée à 64 mg/L, sachant que le pourcentage de fraction liée est de 20 %, 64 mg/L représentant 8 fois la concentration de la CMI seuil fixée à 8 mg/L.
5 La concentration résiduelle cible minimale est difficilement atteignable par administration discontinue, suggérant de choisir une administration par voie continue pour atteindre cette cible.
6 La CMI seuil épidémiologique la plus élevée (ECOFF = 8 mg/L pour P. aeruginosa) n’a pas été retenue, car les concentrations cibles calculées ne seraient pas compatibles avec les seuils toxiques définis par les données cliniques. Pour être cohérente avec les concentrations décrites dans la littérature [6, 14], la CMI seuil clinique égale à 1 mg/L (entérobactéries), supérieure aux “CMI seuils épidémiologiques” (ECOFF) en dehors de celle de P. aeruginosa, a été retenue.
7 La CMI seuil épidémiologique la plus élevée (ECOFF = 1 mg/L pour S.aureus) n’a pas été retenue, car les concentrations cibles calculées ne seraient pas compatibles avec les concentrations habituellement observées dans la littérature. Pour être cohérent avec les concentrations décrites dans la littérature, la CMI seuil clinique égale à 0,125 mg/L (H. influenzae), supérieure aux “CMI seuils épidémiologiques” (ECOFF) en dehors de celle de S. aureus, a été retenue.
