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Bithérapie aspirine + clopidogrel à la phase aiguë de l'infarctus cérébral mineur ou de l'accident ischémique transitoire non cardio-embolique

Mis en ligne le 01/08/2018

Mis à jour le 19/09/2018

Auteurs : P. Seners

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En cas d'accident ischémique cérébral mineur ou d'accident ischémique transitoire (AIT), le risque de nouvel épisode ischémique sous aspirine est important, les récidives survenant majoritairement dans les premiers jours qui suivent l'épisode. L'essai randomisé CHANCE, publié dans le New England Journal of Medicine en 2013 (1), avait montré que l'association aspirine + clopidogrel administrée dans les 24 premières heures suivant l'épisode, pour une durée de 3 semaines, était supérieure à l'aspirine seule en prévention des récidives ischémiques à 3 mois, sans surrisque hémorragique. Cependant, l'étude incluait une population quasi exclusivement asiatique, et les résultats n'étaient donc pas nécessairement transposables à une population non asiatique.

L'objectif de l'essai international POINT (2) était de tester la supériorité d'une bithérapie aspirine + clopidogrel, comparativement à l'aspirine seule, dans une population non asiatique. Des patients souffrant d'un infarctus cérébral mineur (score NIHSS ≤ 3) ou d'un AIT à haut risque non cardio-embolique (défini comme ayant un score ABCD2 ≥ 4) de moins de 12 heures, ont été randomisés entre un groupe aspirine + clopidogrel (n = 2 432) et un groupe aspirine + placebo (n = 2 449) pour une durée de 3 mois, en double aveugle. Le critère de jugement principal, à savoir la survenue d'un événement vasculaire dans les 3 premiers mois (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde ou décès de cause vasculaire), était significativement moins fréquent dans le groupe aspirine + clopidogrel que dans le groupe aspirine + placebo (5,0 versus 6,5 % ; HR = 0,75 ; IC95 : 0,59-0,95 ; p = 0,02). La survenue d'une complication hémorragique sévère était cependant plus fréquente dans le groupe aspirine + clopidogrel (0,9 versus 0,4 % ; HR = 2,32 ; IC95 : 1,10-4,87 ; p = 0,02).

Commentaire

Cette étude confirme les résultats de CHANCE en montrant le bénéfice d'une bithérapie aspirine + clopidogrel instaurée à la phase aiguë de l'infarctus cérébral mineur ou de l'AIT à haut risque. Point important, le bénéfice du traitement semble essentiellement lié à la prévention des récidives survenant dans la première semaine qui suit l'épisode. Contrairement à POINT, l'étude CHANCE n'avait pas montré de surrisque hémorragique avec la bithérapie, mais le traitement n'était maintenu que 3 semaines (versus 3 mois dans POINT). Ainsi, il semblerait que l'association aspirine + clopidogrel soit préférable sur une courte durée, permettant de couvrir la période à haut risque de récidive ischémique en évitant le surrisque hémorragique lié à un traitement prolongé.

Références

1. Wang Y, Wang Y, Zhao et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013;369(1):11-9.

2. Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med 2018;379(3):215-25.

Liens d'interêts

P. Seners déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Pierre SENERS

Médecin
Neurologie
Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Neurologie
thématique(s)
Neurovasculaire - Céphalées
Mots-clés