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Microsaignements cérébraux : un marqueur indépendant du risque d'hémorragie cérébrale sous anticoagulant

Mis en ligne le 21/09/2018

Auteurs : P. Seners

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Le bénéfice du traitement anticoagulant est majeur pour la prévention du risque ischémique en cas de fibrillation atriale. Cependant, la survenue d'une hémorragie cérébrale est une complication rare mais sévère du traitement anticoagulant, nécessitant une évaluation attentive du rapport bénéfice-risque avant son utilisation. Actuellement, seuls des scores cliniques − le plus répandu étant le score HAS-BLED, prenant en compte un antécédent d'hypertension artérielle, de dysfonction hépatique ou rénale, de saignement, un âge supérieur à 65 ans, un INR labile, et la prise régulière d'alcool ou de médicament anti-thrombotique − sont disponibles pour évaluer ce risque hémorragique, mais ils ne permettent qu'une estimation très imparfaite.

L'objectif de cette étude de cohorte était d'évaluer si la présence de microsaignements sur la séquence T2* en IRM, un marqueur de maladie des petites artères cérébrales, était un marqueur indépendant du risque de survenue d'une hémorragie cérébrale (critère de jugement principal) et d'une récidive ischémique (critère secondaire). Au total, 1 490 patients traités par anticoagulant dans les suites d'un infarctus cérébral associé à une fibrillation atriale ont été suivis sur une durée médiane de 2,5 ans. Une hémorragie cérébrale est survenue chez seulement 14 patients au cours du suivi, et une récidive ischémique chez 53 patients. Après ajustement sur les facteurs de confusion, la présence d'au moins un microsaignement (21 % de la cohorte) sur l'IRM réalisée à l'inclusion augmente d'un facteur 3,7 le risque de survenue d'une hémorragie cérébrale à 2 ans, mais ce risque reste malgré tout faible (9,8 pour 1 000 patients-années). Ce risque hémorragique est d'autant plus important que le nombre de microsaignements est élevé. L'effet de la topographie des microsaignements (profonds versus lobaires) n'a pas pu être étudié compte tenu des faibles effectifs. Concernant le risque de récidive ischémique, il existe une tendance pour un surrisque ischémique en présence de microsaignements (HR ajusté = 1,53 ; IC95 : 0,85-2,76), mais non significative. Point important, le risque absolu de récidives ischémiques reste supérieur au risque hémorragique, y compris dans la population de patients ayant des microsaignements (24,1 versus 9,8 pour 1 000 patients-années, respectivement).

Commentaire

Cette étude montre que la présence de micro­saignements est un marqueur indépendant du risque de survenue d'une hémorragie cérébrale sous anticoagulants. Cependant, elle montre également que le risque hémorragique absolu en présence de microsaignements est faible, et qu'il reste inférieur au risque de récidive ischémique. Ainsi, il ne paraît actuellement pas raisonnable de réfuter l'introduction d'un traitement anti­coagulant chez un patient en fibrillation atriale avec microsaignements sur l'imagerie T2*. Des études de cohorte encore plus larges sont nécessaires pour identifier un sous-groupe de patients à très haut risque hémorragique (par exemple, en présence de multiples microsaignements lobaires), chez lesquels le traitement anticoagulant pourrait être délétère.

Références

Wilson D, Ambler G, Shakeshaft C et al. Cerebral microbleeds and intracranial haemorrhage risk in patients anticoagulated for atrial fibrillation after acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack (CROMIS-2): a multicentre observational cohort study. Lancet Neurol 2018;17(6):539-47.

Liens d'interêts

P. Seners déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Pierre SENERS

Médecin
Neurologie
Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Neurologie
Mots-clés