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Mis en ligne le 01/01/2001

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Neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction : histoire naturelle et essai thérapeutique Les neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction (NMM) sont connues depuis un peu plus d’une dizaine d’années. Assez vite, leurs aspects cliniques et électrophysiologiques ont été rapportés et leur réponse favorable aux immunoglobulines humaines intraveineuses (Ig i.v.). Dans un bon pourcentage, ces patients présentent en outre des taux très élevés d’anticorps antigangliosides, anti-GM1. L’histoire naturelle de ces patients est mal connue. Nombre d’entre eux cependant ont une évolution lente et progressive avant la mise au traitement. Taylor et al. (1) ont ainsi étudié l’histoire naturelle chez 46 patients avec NMM. L’âge moyen lors de l’examen était de 47 ans (entre 19 et 75 ans) avec une durée des symptômes de 4 ans (entre 0,5 et 21 ans). Le rapport hommes/femmes était de 3 pour 1. Lors du premier examen, l’atteinte des muscles intrinsèques de la main était observée dans 32 cas, l’atteinte des extenseurs du poignet dans 4 cas, du biceps dans 2 cas et de l’extrémité du ou des membres inférieurs dans 3 cas. L’atteinte distale et symétrique était observée dans 4 cas, distale et proximale dans un cas. Au total, l’atteinte distale était trouvée dans 43 cas sur 46. Les fasciculations étaient observées chez 24 % des patients. Les anticorps anti-GM1 monosialo (IgM) étaient élevés dans 41 % des cas. Aucun patient n’a montré d’amélioration spontanée sans traitement, aucun décès n’a été observé et 94 % des patients demeuraient en activité. Dix-huit patients ont pu être suivis et examinés à de multiples occasions en utilisant un score de faiblesse musculaire sur une durée de 2,3 années. Une aggravation de 1,3 point par an a été observée (sans doute liée au traitement), alors que l’aggravation à la première évaluation était de 4,2 points par an. Trois critères de bloc de conduction ont été testés. Les blocs de conduction affectaient préférentiellement l’avant-bras et persistaient sur de nombreux mois et années. L’étude randomisée croisée en double aveugle contre placebo de Federico et al. (2) est la première publiée à ce jour. Seize patients ont été inclus dans cette étude. Chaque patient a ainsi reçu l’un des traitements, Ig i.v. à la dose de 0,4g/kg/jour sur 5 jours consécutifs ou le placebo. Les patients ont été évalués avant traitement et à 28 jours. Les critères choisis étaient : amélioration fonctionnelle subjective, score neurologique, force du grip, amplitude des potentiels évoqués musculaires distaux et proximaux et bloc de conduction. L’amélioration subjective, très bonne à spectaculaire, après Ig i.v., a été observée chez 9 patients, modérée chez 1 patient, légère chez un autre et absente chez 5. Cette amélioration était absente après placebo. Le score neurologique a été amélioré de 6,7 ± 3,3 points après Ig i.v., alors qu’il décroissait de 2,1 ± 3 après placebo. De même, la force du grip augmentait de 6,4 ± 1,9 kg sous Ig i.v. versus une décroissance de 1 ± 0,8 sous placebo. Le bloc de conduction s’aggravait de 12,98 ± 6,52 % sous placebo et s’améliorait de 12,68 ± 5,62 % sous Ig i.v. Le bloc de conduction a disparu chez 5 patients sous Ig i.v. Les auteurs concluent à l’efficacité des Ig i.v. sur l’amélioration fonctionnelle subjective et neurologique objective ainsi que sur les blocs de conduction. Commentaire. L’histoire naturelle des NMM avec bloc de conduction n’est pas encore clairement établie. La majorité des patients reçoivent rapidement des Ig i.v. dont l’efficacité a été montrée. L’étude contrôle, randomisée en double aveugle contre placebo, a confirmé les impressions initiales. Le doute persistait quant à l’amélioration du bloc de conduction. Dans une étude sous presse (Brain), Léger et al. ont montré des résultats assez similaires sur 19 patients ; en revanche, ils n’ont pas observé de modifications des blocs de conduction.
  • Taylor BV et al. Natural history of 46 patients with multifocal motor neuropathy with conduction block. Muscle Nerve 2000 ; 23 : 900-8.
  • Federico P et al. Multifocal motor neuropathy improved by IVIg. Randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurology 2000 ; 55 : 1256-62.
Myopathies et polyneuropathies de réanimation Les patients qui restent longtemps en réanimation ou sur des durées plus courtes, mais qui sont soumis à certaines thérapeutiques, sont susceptibles de développer une atteinte musculaire ou une atteinte diffuse et sévère du système nerveux périphérique.
  • Les atteintes musculaires sont moins connues et sans doute plus difficiles à détecter. La myopathie de réanimation a été décrite sous de nombreuses dénominations anglaises : critical illness myopathy, acute quadriplegic myopathy, acute (necrotizing) myopathy of intensive care, thick filament myopathy, acute cortico-steroid myopathy, acute hydrocortisone myopathy, acute myopathy in severe asthma, acute corticosteroid and pancuronium-associated myopathy, critical care myopathy. Toutes se réfèrent à un syndrome commun que les auteurs proposent d’appeler critical illness myopathy. Cette affection survient en réanimation : chez un tiers des patients traités pour état de mal asthmatique, chez 7 % des patients après transplantation hépatique et, dans un pourcentage inconnu, chez des patients, adultes et enfants hospitalisés pour d’autres affections. Les deux facteurs de risque majeur sont l’administration de corticostéroïdes intraveineux et d’agents bloquants de la jonction neuromusculaire (JNM). Occasionnellement, les patients ne reçoivent que des corticostéroïdes i.v. sans agent bloquant de la JNM ou aucun des deux. Une affection sévère sous-jacente peut être un facteur favorisant, telles une défaillance rénale, une hyperglycémie. La myopathie s’installe de façon aiguë, caractérisée par un déficit moteur flasque qui tend rapidement à être diffus, intéressant tous les membres et les muscles du cou et souvent les muscles faciaux et diaphragmatiques. Les réflexes tendineux sont souvent diminués. L’étude électrophysiologique revêt ici une grande importance. Les CPK sont élevés dans 50 % des cas, généralement au cours des deux à cinq premiers jours de l’affection pour se normaliser au bout d’une quinzaine de jours. Les aspects pathologiques ne sont guère spécifiques. On observe une atrophie des fibres de type II, un degré variable de nécrose et de régénérescence, une absence d’inflammation lymphocytaire et une réduction majeure des fibres ATPase non nécrosées chez 78 % des patients. Le perte en myosine paraît être le caractère principal de cette affection. Le diagnostic est parfois difficile, et les auteurs proposent des critères de diagnostic selon les résultats des examens électrophysiologiques (1). Les critères majeurs de cette affection sont :
    1. la réduction de l’amplitude du potentiel sensitif (PS) qui ne dépasse pas 20 % de la limite inférieure de la normale dans au moins deux nerfs ;
    2. le potentiel d’unité motrice (PUM) de courte durée, de faible amplitude avec recrutement rapide et complet avec ou sans potentiels de fibrillation ;
    3. l’absence de décrément à la stimulation répétitive ;
    4. la perte de myosine à l’examen histo-pathologique ;

    Les autres caractères de soutien du diagnostic sont :
    1. une amplitude du potentiel évoqué musculaire (PEM) inférieure à 80 % de la limite inférieure de la normale sans bloc de conduction ;
    2. des CPK élevés ;
    3. la démonstration d’une inexcitabilité musculaire.

    Pour un diagnostic défini de l’affection, les patients doivent présenter les quatre critères majeurs ; pour un diagnostic de probabilité, les patients doivent présenter trois des quatre critères majeurs et un critère de soutien ; pour un diagnostic possible, les patients doivent présenter les critères majeurs 1 et 3 ou 2 et 3 et un des critères de soutien.
  • Les polyneuropathies de réanimation, ou critical illness polyneuropathy, ou CIP sont de connaissance plus ancienne (début des années 1980) et paraissent plus fréquentes. Les auteurs (2) rapportent leur expérience de 19 patients suivis sur deux ans. Ils ont tenté d’analyser les facteurs prédictifs. Tous avaient une forme sévère de CIP entraînant une quadriplégie (6 cas) ou une quadriparésie (13 cas). Les causes du séjour en unité de soins intensifs étaient variées : polytraumatismes, états de mal asthmatique, pneumopathies. Tous présentaient un syndrome de dysfonctionnement multiple des organes, associé à un choc septique. La polyneuropathie est une axonopathie sévère touchant les quatre membres, plus marquée aux membres inférieurs et distalement. Des potentiels de fibrillation électrique étaient observés au repos dans tous les cas. Les amplitudes des potentiels sensitifs et moteurs étaient très réduits, les vitesses de conduction normales ou subnormales. Le liquide céphalorachidien était normal dans 6 cas et présentait une hyperprotéinorachie modérée (< 1g/l) dans les autres cas, sans hypercytose. Dans la plupart des biopsies nerveuses, il n’était observé qu’une axonopathie aiguë, rarement associée à quelques infiltrats histiocytaires et une démyélinisation modérée. La cause de ces polyneuropathies demeure obscure. Une altération du microenvironnement du nerf périphérique pourrait être en cause. On observe en effet une augmentation de la perméabilité microvasculaire et une hypoxie due à la septicité et au dysfonctionnement multi-organe, une augmentation de la résistance endovasculaire due à l’hyperglycémie et un œdème endoneural dû à l’hypoalbuminémie. Le suivi sur deux ans a donné les résultats suivants : 2 patients sont décédés dans les deux mois, 11 ont totalement récupéré, 4 restent quadriplégiques et 2 quadriparétiques. Trois paramètres ont paru de mauvais pronostic : une durée prolongée de séjour en réanimation, une plus longue durée de l’état de choc septique et une plus grande perte pondérale. Les auteurs conseillent de mieux contrôler la septicité et la perte catabolique pour limiter les séquelles de CIP.
Commentaire. Les polyneuropathies de réanimation sont assez bien connues et les éléments de diagnostic peuvent être facilement réunis. Les causes paraissent toujours aussi obscures, sans doute multifactorielles, et les facteurs de pronostic sont mieux étudiés. Il est cependant clair que plus la neuropathie est sévère avec perte axonale majeure, plus la récupération sera longue et incomplète. Dans les cas de myopathies aiguës, les causes paraissent plus claires sinon satisfaisantes. Le rôle des corticostéroïdes i.v. et des agents bloquants la jonction neuromusculaire paraît assez bien établi, même si des cas sans ces deux thérapeutiques ont été rapportés. Le diagnostic est souvent plus difficile du fait de la méconnaissance de ce syndrome et de la difficulté à réaliser les examens qui permettent le diagnostic, comme l’électromyogramme. Contrairement à la polyneuropathie, la récupération est ici bien meilleure et plus rapide. Les auteurs proposent des critères de diagnostic bien utiles.
  • Lacomis D et al. Critical illness myopathy. Muscle Nerve 2000 ; 23 : 1785-8.
  • de Sèze M et al. Critical illness polyneuro-pathy. A 2-year follow-up study in 19 severe cases. Eur Neurology 2000 ; 43 : 61-9.
Maladie de Charcot-Marie-Tooth : essai de classification et nouveau type “gitan” Comme on a pu le constater ces dernières années, les progrès dans l’identification des anomalies génétiques de la maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT) ont été considérables. Pour le commun des neurologues, les publications débordent largement leur capacité. Et ce d’autant que nombre d’entre elles paraissent dans des revues de génétique. Il faut ainsi se “rabattre” sur les quelques publications dans les revues générales de neurologie. À ce propos deux articles récents tentent de faire le point sur cette classification des maladies de type CMT. On pourra ainsi constater que, la même année, deux spécialistes éminents proposent des classifications différentes de cette maladie. Celle de Reilly (1) nous paraît la plus claire. Elle scinde la maladie de CMT en deux grands groupes : démyélinisant et axonal. Dans le premier groupe, elle distingue 6 sous-groupes : le premier, le plus important en nombre, est le CMT1 autosomique dominant qui se subdivise lui aussi en CMT1A (duplication 17p11.2/PMP-22), CMT1B (mutation P0), CMT1C (inconnu) et CMT1D (mutation ponctuelle EGR2) ; suit le CMT1X, la maladie de Dejerine-Sottas (DSD) récessive et dominante ; la neuropathie congénitale hypomyélinisante ; la neuropathie par hypersensibilité à la pression (délétion PMP-22) et le CMT1 récessif (A, B1, B2, C, D, E, F). Dans le groupe axonal se trouvent le CMT2 dominant (de A à G), le CMTX et le CMT récessif (A et B). La classification de Vance (2) paraît, au premier abord, plus simple, avec cinq sous-groupes : CMT1, CMT2, CMT3, CMT4 et CMTX, eux-mêmes subdivisés en axonal ou démyélinisant. En fait, cette subdivision est plus complexe, et la classification de Reilly (1) nous paraît plus abordable. L’une comme l’autre pouvant faire l’objet d’autres modifications ultérieures. Une nouvelle neuropathie héréditaire de type CMT a été décrite récemment, la forme sensitivo-motrice de type LOM chez les Rom ou Gitans de Bulgarie (3). C’est une neuropathie autosomique récessive, démyélinisante, qui associe une surdité, et observée initialement chez les Rom de Bulgarie. Le gène a pu être localisé en 8q24. Depuis la description initiale, d’autres cas ont été rapportés de différentes régions d’Europe, ce qui fait que cette neuropathie est probablement la plus fréquente des formes autosomiques récessives. Le début est précoce et l’atteinte myélinique marquée. La surdité se développe dans la seconde ou troisième décade. Une anomalie des potentiels évoqués auditifs est constante chez tous les sujets porteurs du gène anormal bien avant l’apparition des signes subjectifs de perte auditive. Il existe, à la biopsie nerveuse, une combinaison de déficience fonctionnelle de la cellule de Schwann et une perte axonale précoce et sévère. Commentaire. Les classifications de la maladie de CMT sont aussi variées que complexes. Nous préférons retenir celle de Reilly (1). De nouveaux types de CMT vont certainement être décrits dans un futur proche, ainsi que les localisations génétiques, notamment les formes axonales. Une des dernières en date est la forme démyélinisante récessive observée chez les Rom.
  • Reilly MM. Classification of the hereditary motor and sensory neuropathies. Current Opinion in Neurology 2000 ; 13 : 561-4.
  • Vance JM. The many faces of Charcot-Marie-Tooth. Arch Neurol 2000 ; 57 : 638-40.
  • Chandler D et al. Hereditary motor and sensory neuropathy - LOM (HMSNL) : refined genetic mapping in Romani (Gypsi) families from several European countries. Neuro-muscular disorders 2000 ; 10 : 584-91.
Polyneuropathies associées aux gammapathies monoclonales : suivi à long terme, traitement des formes à IgM et formes familiales Les gammapathies monoclonales associées à une polyneuropathie sont le plus souvent à IgM et dites bénignes. Les formes à IgG et IgA sont plus rares. Une étude récente (1) a permis de suivre sur un long terme (5 à 42 ans) les patients atteints de polyneuropathie à IgM (38 cas), IgG (11 cas) et IgA (1 cas), dans leur forme dite bénigne. Seulement trois patients ont développé une forme maligne hématologique. Sur les 35 patients survivants, 24 ont une IgM. Six d’entre eux ont une activité anticorps antisulphatide, 7 une activité anti-MAG, 3 les deux activités associées, 2 une activité antidisialosyl et des troubles oculo-faciaux ou bulbaires intermittents et 6 aucune activité. La neuropathie est démyélinisante avec un certain degré d’axonopathie dans tous les cas anti-MAG et tous les cas antisulphatide, sauf un. Dans les deux cas antidisialosyl, il existait un bloc de conduction, et un de ces cas était à prédominance axonale. Le type clinique était celui d’une neuropathie à prédominance sensitive, intéressant les grosses fibres myélinisées avec ataxie. Les amplitudes des potentiels évoqués musculaires distaux étaient plus réduites que dans les autres types de neuropathie à IG. La démyélinisation à prédominance distale qui caractérise ces formes anti-MAG (démyélinisation longueur-dépendante) n’était pas manifeste dans les cas de longue durée. Dans les formes à IgG, la neuropathie est démyélinisante dans tous les cas, et un bloc de conduction était observé dans quatre cas. Les auteurs soulignent, pour conclure, l’intérêt d’individualiser les formes à IgM pour le pronostic et les possibles réponses au traitement. Les traitements proposés dans les polyneuropathies à IgM ont été assez décevants jusqu’à maintenant (chloraminophène et interféron). Les immunoglobulines i.v. et les corticostéroïdes sont sans effet. Un essai thérapeutique par la fludarabine a été entrepris par une équipe de Londres (2). La fludarabine est un nouvel analogue purique utilisé dans les lymphomes malins de bas grade. Quatre patients qui présentaient une polyneuropathie associée à une gammapathie IgM ont été traités par fludarabine. Deux avaient des anticorps anti-MAG, un troisième l’élargissement caractéristique des lames de myéline et le quatrième une maladie de Waldenström. Dans les quatre cas, une nette amélioration clinique subjective et objective a été observée, associée à une diminution significative du taux d’IgM dans trois cas. Dans trois cas examinés, les paramètres électrophysio-logiques montraient une amélioration significative. Le traitement était bien toléré en dehors d’une légère lymphopénie. Les formes familiales de polyneuropathie associée à une gammapathie bénigne à IgM sont exceptionnelles. Six cas (3 paires de patients) ont été rapportés (3). Quatre avaient une neuropathie démyélinisante et trois des anticorps anti-MAG. Dans aucun des cas n’était observée une duplication sur le chromosome 17 ou une mutation sur le chromosome 1. Commentaire. Les polyneuropathies associées aux gammapathies mono-clonales dites bénignes ne sont pas rares. Les formes à IgM sont les plus fréquentes et ont, en général, un profil clinique évolutif et électrophysiologique caractéristique, tout du moins celles qui présentent une activité anti-MAG. Il paraît ainsi important de les reconnaître, dans la mesure où les traitements habituels des polyradiculoneuropathies inflammatoires idiopathiques y sont inopérants. Des essais récents avec de nouvelles molécules sont prometteurs, notamment la fludarabine. De nouveaux essais avec un plus grand nombre de patients sont souhaitables. De rares cas de polyneuropathies familiales à IgM ont été rapportés. Le diagnostic différentiel avec la maladie de Charcot-Marie-Tooth type 1A est utile en raison des perspectives thérapeutiques futures.
  • Ponsford S et al. Long-term clinical and neurophysiological follow-up of patients with peripheral neuropathy associated with benign monoclonal gammopathy. Muscle Nerve 2000 ; 23 : 164-74.
  • Wilson HC et al. Successful treatment of IgM paraproteinaemic neuropathy with fludarabine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66 : 575-80.
  • Manschot SM et al. Three families with polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy. Arch Neurol 2000 ; 57 : 740-2.
Syndrome des jambes sans repos : hétérogénéité clinique et électrophysiologique Le syndrome des jambes sans repos, dans sa description originale par Ekbom, était divisé en deux formes, l’une douloureuse, appelée crurum dolorosum, l’autre, paresthésiante, appelée crurum paresthetica. De nombreux facteurs de risque ont été retenus, tels l’insuffisance rénale, le diabète, la cryoglobulinémie, l’amylose. Il semble aussi que les formes à début précoce diffèrent des formes tardives. Une étude récente a été entreprise par une équipe du John Hopkins hospital, de Baltimore, afin de déterminer la prévalence et la nature de l’atteinte nerveuse périphérique chez des patients à syndrome des jambes sans repos (1). Pour mener à bien cette étude, les auteurs ont pratiqué une biopsie cutanée afin d’étudier les fibres nerveuses intraépidermiques. Cette technique n’est aujourd’hui réalisée que dans deux centres aux États-Unis et nécessite une grande expérience. Elle permet l’étude des petites fibres myélinisées et surtout non myélinisées intradermiques, un des seuls moyens d’étudier les neuropathies sensitives pures à petites fibres. L’examen des fibres sensitives myélinisées de gros diamètre a été réalisé par les tests cliniques et électrophysiologiques standards. Ainsi, 22 patients atteints d’un syndrome des jambes sans repos ont été examinés. Une neuropathie périphérique a pu être identifiée chez huit patients (36 %). Trois d’entre eux présentaient une neuropathie pure à grosses fibres myélinisées, trois avaient une neuropathie pure à petites fibres et deux avaient une neuropathie mixte à petites et grosses fibres. Le groupe “petites fibres” avait un âge de début plus tardif, une note douloureuse plus marquée et était sans histoire familiale ; en revanche, le groupe “grosses fibres” avait une histoire familiale, pas de douleur et un début plus précoce. Les auteurs concluent ainsi à l’existence de deux groupes distincts. Les patients avec atteinte des petites fibres étant, en outre, susceptibles de mieux répondre aux traitements utilisés dans les douleurs neuropathiques. Commentaire. Le syndrome des jambes sans repos a été longtemps une énigme et un calvaire pour ceux qui en étaient atteints. Passe encore, chez les diabétiques et insuffisants rénaux, à qui la dialyse n’apportait guère d’amélioration – seule la greffe faisait disparaître ce syndrome. Mais ceux qui étaient indemnes de neuropathie fréquentaient assidûment les centres antidouleur, les centres du sommeil et essayaient diverses médications sans grand résultat. Ce syndrome est fréquent aux États-Unis et surtout au Canada, où il paraît dans beaucoup de cas, héréditaire. L’étude des Américains de Baltimore a ainsi montré que, dans un tiers des cas, apparemment idiopathiques, il existait bien une neuropathie périphérique que l’on pouvait subdiviser en deux groupes distincts, l’un à grosses fibres, l’autre à petites fibres, ce dernier diagnostiqué grâce à la biopsie cutanée.
  • Polydefkis M et al. Subclinical sensory neuropathy in late-onset restless legs syndrome. Neurology 2000 ; 55 : 1115-21.
centre(s) d’intérêt
Neurologie,
Urologie