Congrès/Réunion

125e congrès de la Société française d'otorhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou
Paris, 6-8 octobre 2018

Mis en ligne le 31/03/2019

Auteurs : M. François

Lire l'article complet (pdf / 165,20 Ko)
  • Le 125e congrès de la Société française d'otorhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou s'est tenu les 6, 7 et 8 octobre 2018 au palais des Congrès, porte Maillot à Paris. Durant 3 jours, cliniciens, chercheurs, infirmières et industriels ont échangé sur les diverses facettes de notre spécialité, permettant ainsi à chacun d'enrichir ses connaissances et de confronter son expérience à celle des autres. Nous ne pouvons rendre compte de l'intégralité des débats et des communications, mais nous allons vous présenter quelques tables rondes et communications sur le rôle de l'ORL dans le syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

Endoscopie sous sommeil induit

Pr B. Kotecha (Londres)

L'obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) lors du sommeil peut être explorée de multiples façons. L'évaluation acoustique avec mesure de l'intensité des bruits respiratoires peut aider au dépistage des syndromes d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) et donne des indications sur l'origine probable du bruit respiratoire. Parmi les examens d'imagerie, la fluoroscopie et la céphalo­métrie, sont moins coûteuses que le scanner ou l'IRM, mais ces examens ne permettent qu'une étude en 2D, uniquement sur un patient vigile, et nécessitent un matériel spécifique. L'IRM fonctionnelle, certes, n'irradie pas et a une bonne résolution d'image sur les tissus mous, mais elle est chère, peu disponible, et ne peut se faire qu'à l'éveil à cause du bruit de la machine. La fibro­scopie peut se faire dans diverses conditions, éveil ou sommeil, assis ou couché, lors de la simulation d'un ronflement, lors des manœuvres de luxation de la mandibule, etc.

L'endoscopie sous sommeil naturel effectuée dans les années 1978 à 1982, a été progressivement remplacée par l'endoscopie sous sommeil induit (drug induced sleep endoscopy [DISE]) plus facile à organiser (1). Il n'y a pas de consensus sur le protocole de sédation. L'auteur, qui a une très grosse expérience car il a fait près de 2 500 DISE de 1995 à 2005, utilise le midazolam ou le propofol (2). L'examen est fait, dans un premier temps, en décubitus dorsal, la tête en position indifférente, puis avec une protrusion du menton de 4-5 mm et enfin lors d'une inspi­ration bouche fermée et narines pincées autour du fibroscope pour chercher un collapsus des VAS. Les résultats sont normés avec les cotations comme VOTE ou NOHL qui autorisent des comparaisons inter- et intra-­individuelles (3).

La DISE a une bonne reproductibilité. Elle permet une bonne visualisation endoluminale des VAS, avec une étude dynamique de l'obstacle. Elle permet aussi d'apprécier la sévérité et le pronostic du SAOS. Cet examen est important pour pouvoir proposer au patient les diverses options thérapeutiques. Il est en effet essentiel de sélectionner les patients qui ont des chances de tirer un bénéfice d'un geste chirurgical pour éviter les interventions chirurgicales inutiles (2).

Table ronde sur la gestion des échecs de la ventilation nocturne

L'échec de la ventilation en pression positive continue (PPC) est défini par un index ­d'apnées/­hypopnées (IAH) non corrigé, avec une mauvaise tolérance de l'appareil (29 à 83 % des patients abandonnent au cours de la première année de traitement), une mauvaise observance (< 4 heures par nuit), des pressions trop élevées et une somnolence résiduelle.

Cas clinique n° 1

Le Pr X. Dufour (Poitiers) présente le dossier d'un patient de 49 ans, suivi depuis 14 mois pour un SAOS. Il a une PPC sur masque nasal. Il a beaucoup maigri, son indice de masse corporelle (IMC) est passé de 40 à 25 kg/m2. Son IAH est passé de 32/h à 1,5/h. Il supporte la PPC en moyenne 5 heures par nuit. Son score d'Epworth est de 9/24 (tableau I), avec une SaO2 minimale de 88 %. Il demande s'il y a une alternative possible à la PPC.

En présence d'une sécheresse pharyngée importante, on peut lui proposer un humidificateur. Ses amygdales sont volumineuses, le score de Friedman est de 3 (tableau II, figure 1) bien que le score de Mallampati soit de classe 1 (toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles à l'ouverture buccale) [figure 2].

Une DISE lui est proposée, avec une amygdalectomie lors de la même anesthésie générale selon les résultats et un contrôle par polygraphie ventilatoire 4 mois après l'intervention. L'amygdalectomie ne sera pas effectuée si la DISE montre une obstruction circonférentielle, pharyngée latérale ou épiglottique.

Cas clinique n° 2

Dr C. Paoli (Montreuil) a présenté le dossier d'une patiente de 35 ans chez laquelle on vient de dépister un SAOS avec ronflements, réveils difficiles, somno­lence diurne. Elle est enceinte de 28 semaines, et a fait une pré-éclampsie lors des 2 précédentes grossesses. Le SAOS est modéré car l'IAH est à 25/heure avec peu de désaturations. Du fait de la grossesse, il n'est pas envisageable de lui proposer de perdre du poids.

Il est prescrit un traitement par PPC, car le résultat sera plus rapide qu'avec une orthèse qui demande plus de temps de mise en place. Le problème est l'obstruction nasale (très fréquente chez la femme enceinte) et la position lors du sommeil. La PPC est adaptée avec un masque nasal et d'emblée un humidificateur.

Après 1 mois de PPC, l'observance n'est que de 3 heures par nuit et la patiente se plaint de brûlures pharyngées. Il n'y a pas de fuite avec le masque nasal, et un masque facial n'améliorerait pas les brûlures pharyngées. On lui propose une orthèse d'avancée mandibulaire.

Cas clinique n° 3

Une femme de 72 ans, obèse, vient consulter car elle se plaint de fatigue, de somnolence et de sécheresse buccale au réveil. Elle était traitée pour une hypertension artérielle (HTA) et une hypothyroïdie. Son score d'Epworth était de 22/24. Elle avait une dyspnée d'effort. La SaO2 moyenne était de 84 %. Il s'agissait donc d'un SAOS avec syndrome d'obésité et hypoventilation. Une PPC a été mise en place, mais avec des pressions de 14 cm H2O, le ronflement et des anomalies ventilatoires sont encore présents, ainsi qu'une hypoventilation alvéolaire.

On propose de refaire la titration de la ventilation à double niveau de pression (BIPAP) et de corriger les fuites du masque.

Prise en charge de l'obstruction nasale dans le traitement du ronflement et du SAOS

Pr X. Dufour (Poitiers)

En cas de ronflement, qu'il s'agisse d'un ronflement simple ou d'un symptôme de SAOS, il faut toujours rechercher une obstruction nasale, car elle augmente les résistances, entretient une respiration buccale, limite les débits (si on envisage une PPC) et modifie l'IAH.

Attention, l'obstruction nasale est un facteur ­ag­gra­vant mais pas causal du SAOS. Cependant, elle joue un rôle dans la qualité du sommeil car elle favorise le collapsus pharyngé et provoque une bascule en arrière de la base de langue, ce qui est source de fragmentation du sommeil et d'apnées.

Les résistances des voies aériennes sont dues pour 50 % aux fosses nasales, pour 25 % aux bronches et sont distales pour les 25 %. Le score NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) permet de coter l'importance de l'obstruction nasale, pour comparaisons intra- et interindividuelles (5).

En cas d'obstruction nasale, quel traitement ­proposer ?

Les traitements médicamenteux par corticoïdes intranasaux et éventuellement les antihistaminiques diminuent le score d Epworth et l'IAH, et améliorent la SaO2.

Quel que soit le ronfleur, que le ronflement soit simple ou symptôme d'un SAOS léger, modéré ou sévère, la chirurgie septale, en cas de déviation franche de la cloison nasale, et la turbi­nectomie permettent une amélioration des paramètres subjectifs (et le conjoint confirme cette amélioration) et du score d'Epworth, mais pas toujours des paramètres objectifs, tel l'IAH. Le traitement chirurgical permet aussi de diminuer les pressions de la PPC (6-8).

Gestion du ronfleur non somnolent

Table ronde réunissant J.M. Juvanon (Nemours), F. Chabolle (Suresnes), C. Paoli (Montreuil), et X. Dufour (Poitiers)

Il faut dans premier temps vérifier sur un enregistrement audio, de préférence durant le sommeil paradoxal, qu'il s'agit d'un ronflement et non d'un autre bruit respiratoire, par exemple une catathrénie (gémissements, grognements ou vocalisations nocturnes durant l'expiration).

Ensuite, la polygraphie permet de vérifier le caractère isolé du ronflement surtout s'il y a une comorbidité : diabète, HTA, syndrome des jambes sans repos (attention, les applications Smartphone ne sont pas validées).

En cas de ronflement simple, il n'y a pas d'indication à faire une DISE. Si le ronfleur est insomniaque, il faut traiter l'insomnie. En cas de surpoids, un traitement contre le reflux gastro-œsophagien peut être proposé, mais il faut surtout inciter le patient à maigrir. Il ne faut pas proposer un autre traitement tant que l'IMC est supérieur à 30.

Les autres traitements envisageables sont par ordre de complexité croissante :

  • le traitement positionnel, avec un dispositif incitant le patient à se retourner, en provoquant par exemple une vibration lorsque le patient est en décubitus dorsal ;
  • Nastent® : il s'agit d'un tube nasopharyngé, à usage unique (donc coûteux), positionné par le patient le soir au coucher, après avoir vérifié en consultation sous fibroscope la longueur optimale du tube. Ce dispositif a été validé au Japon ; un essai clinique est actuellement en cours à l'hôpital Foch (Suresnes) ;
  • l'orthèse d'avancée mandibulaire : le patient doit être averti du risque de déplacement dentaire, et ce traitement n'est pas pris en charge par la Sécurité sociale s'il s'agit d'un ronflement simple ;
  • l'uvulectomie sous anesthésie locale au fauteuil de consultation, en cas de luette longue ;
  • la radiofréquence sur le voile du palais sous anesthésie locale au fauteuil. Le consommable, à savoir la sonde de radiofréquence, est à la charge du patient.■

FIGURES

Références

1. Croft C, Pringle M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otol 1991;16:504-9.

2. Kotecha B, De Vito A. Drug induced sleep endoscopy: its role in evaluation of the upper airway obstruction and patient selection for surgical and non-surgical treatment. J Thorac Dis 2018;10(Suppl. 1):S40-7.

3. Fiorita A, Scarano E, Mastrapasqua R et al. Moderate OSAS and turbinate decongestion: surgical efficacy in improving the quality of life and compliance of CPAP using Epworth score and SNOT-20 score. Acta Otorhinolaryngol Ital 2018;38:214-21.

4. Johns MW. A new method for measuring day time sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991;14:540-5.

5. Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, et al. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:157-63.

6. Camacho M, Riaz M, Capasso R et al. The effect of nasal surgery on continuous positive airway pressure device use and therapeutic treatment pressures: a systematic review and meta-analysis. Sleep 2015;38:279-86.

7. Means C, Camacho M, Capasso R. Long-term outcomes of radiofrequency ablation of the inferior turbinates. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2016;68:424-8.

8. Wu J, Zhao G, Li Y et al. Apnea–hypopnea index decreased significantly after nasal surgery for obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017;96:e6008.

Liens d'interêts

M. François déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Martine FRANÇOIS
Dr Martine FRANÇOIS

Médecin
ORL et chirurgie cervico-faciale
Hôpital Robert Debré, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
ORL