Dossier

Faut-il systématiquement effectuer une mastoïdectomie lors d'une myringoplastie chez l'enfant ?

Mis en ligne le 11/12/2018

Mis à jour le 12/12/2018

Auteurs : C. Farah

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  • La mastoïdectomie ne semble pas ajouter de bénéfice en l'associant à une myringoplastie chez les enfants dans la réparation d'une perforation tympanique non compliquée.
  • Grade de recommandation et niveau de preuve 4C

La perforation tympanique non associée à une atteinte ossiculaire altère la qualité de vie des enfants. Le traitement de choix, après l'échec de la surveillance clinique d'environ 6 mois et l'absence de fermeture spontanée, est la myringoplastie ou tympanoplastie de type 1 (1). La myringoplastie est une intervention couramment effectuée chez les enfants pour la réparation d'une perforation tympanique et elle a été surtout popularisée par Wullstein et Zollner en 1951 après l'introduction du microscope opératoire (1). Elle est proposée à partir de l'âge de 5 ans, voire 6-7 ans pour certains auteurs (1). Les objectifs primaires de la myringoplastie sont la fermeture stable de la membrane tympanique, l'éradication de l'otite moyenne chronique afin d'éviter une évolution vers une otite moyenne chronique cholestéatomateuse et la récupération d'une audition normale ou quasi normale (1, 2). Différentes techniques ont été décrites utilisant différents types de greffon. Le taux de succès rapporté, en moyenne de 80 % (1), diffère sensiblement selon le type de greffon utilisé et les équipes.

Le rôle de la mastoïdectomie dans le succès de la myringoplastie, chez les adultes ainsi que chez les enfants, reste un sujet de débat. Plusieurs otorhinolaryngologistes continuent d'effectuer systématiquement une mastoïdectomie conjointement avec la myringoplastie pour la réparation d'une perforation tympanique simple (1-3). Ils se basent essentiel­lement dans leur choix sur la théorie du volume tympanométrique. Le volume tympanométrique correspond à la somme des volumes du conduit auditif externe, de la cavité tympanique et de la cavité mastoïdienne (1). Selon ces auteurs, une création d'un espace d'aération supplémentaire de l'oreille moyenne permet d'augmenter les chances de succès de la myringoplastie. Cet espace jouera le rôle de tampon dans les modifications de pression de l'oreille moyenne selon la loi de Boyle (1, 2). Cependant, cette théorie a été réfutée par d'autres auteurs car la cavité mastoïdienne atteint la taille adulte à partir de l'âge de 5 ans, âge à partir duquel la myringoplastie commence à être indiquée selon la plupart des équipes (1).

Dans la littérature, les études qui présument que la mastoïdectomie est nécessaire pour un bon résultat anatomique et audiologique de la myringoplastie à court et à long terme, sont essentiellement des séries de cas à un seul bras regroupant seulement des patients opérés de myringoplastie associée à une mastoïdectomie, sans comparaison avec un groupe traité par myringoplastie seule (4, 5).

Les études comparant les résultats d'une myringo­plastie seule à une myringoplastie associée à une mastoïdectomie pour le traitement d'une perforation tympanique non compliquée, n'ont pas trouvé de différence statistiquement significative entre les résultats à court et à long terme des 2 types de traitement. Cette constatation a été confirmée par 2 revues systématiques de la littérature relativement récentes (2, 3).

Trois essais randomisés contrôlés ont été publiés sur ce sujet, un de niveau de preuve 1B incluant seulement des patients adultes (6) et 2 incluant des adultes et des enfants mais qui étaient de faible puissance (niveau de preuve 2B) car chaque groupe était constitué d'une trentaine de patients (7, 8). Ces deux derniers n'ont retrouvé, chez les sujets tout âge confondu, aucune différence statistiquement significative dans le succès de la réparation tympanique. Ramakrishnan et al. (7) n'ont pas retrouvé de différence dans les résultats audiologiques entre les 2 types de chirurgie.

Les seules études qui ont analysé les résultats chez les enfants, ou selon les groupes d'âge, étaient des études de cohorte rétrospectives (niveau de preuve 4C) et seules 2 études majeures avaient présenté une analyse statistique comparative du taux de succès de la réparation tympanique (9, 10). Leurs analyses n'ont pas trouvé de différence significative entre les 2 techniques chirurgicales dans le taux de succès de la réparation tympanique (9, 10). Mais, ces études sont à haut risque de biais. Aucune randomisation des cas entre les 2 bras de traitement n'ayant été effectuée, il est possible que les cas les plus sévères (otorrhée au moment de la chirurgie, mastoïde sclérotique ou récidive de leur perforation tympanique) aient été traités systématiquement par myringoplastie associée à une mastoïdectomie (2, 3).

L'analyse de la littérature fait apparaître que certains auteurs considèrent que la mastoïdectomie pourrait être bénéfique dans les cas d'otorrhée et surtout les cas d'infections réfractaires résistantes aux antibiotiques, comme les cas d'infections à Staphy­locoque aureus à résistances multiples (SARM), où une mastoïdectomie pourrait éliminer théori­quement les foyers infectieux quiescents. D'autres considèrent que l'effet de la mastoïdectomie pourrait être bénéfique dans les cas de perforations tympa­niques larges ou dans les cas d'une inflammation extensive de l'oreille moyenne. Dans ces cas, le pronostic étant dans la majorité du temps considéré comme défavorable, la littérature ne nous fournit pas d'évidences suffisantes quant à l'utilité de la mastoïdectomie (2, 3).

Cependant, l'importance de bien définir l'utilité de la mastoïdectomie dans les cas de perforations tympaniques non compliquées chez les enfants, relève de l'aspect clinique et économique de la pratique médicale. Bien que la mastoïdectomie simple soit une chirurgie relativement sans danger dans les mains des chirurgiens expérimentés, elle présente toujours un risque de complications, comme une atteinte du nerf facial, de l'audition ou de l'équilibre. Du point de vue économique, l'ajout d'un acte chirurgical non nécessaire augmente la facture médicale sans nécessairement diminuer le taux d'échec ou de la nécessité de réopérer (3).

Conclusion

La littérature actuelle considère qu'il n'existe pas de bénéfices ajoutés dans l'association systématique d'une mastoïdectomie à une myringoplastie dans la réparation d'une perforation tympanique non compliquée chez l'enfant. Cette conclusion est fondée sur des études de faible niveau de preuve dans la population pédiatrique, mais aucune autre étude n'a pu prouver significativement le contraire.■

Questions non résolues

Une étude randomisée contrôlée, multicentrique, englobant un échantillon pédiatrique de taille importante, comparant les résultats de la myringoplastie seule aux résultats de la mastoïdectomie associée à la myringoplastie selon les différents groupe d'âge, serait nécessaire afin de bien définir la pratique basée sur la preuve dans les cas de perforations tympaniques non compliquées.

Dans les cas de perforation tympanique associée à une otite moyenne chronique active, la littérature ne présente pas de preuves claires quant à l'utilité de la mastoïdectomie.

Références

1. Farinetti A, Farah C, Triglia J-M. Myringoplasty in children for tympanic membrane perforation: indications, techniques, results, pre- and post-operative care, and prognostic factors. Curr Otorhinolaryngol Rep 2018;6:32-41.

2. Eliades SJ, Limb CJ. The role of mastoidectomy in outcomes following tympanic membrane repair: a review. Laryngoscope 2013;123:1787-802.

3. Trinidade A, Page JC, Dornhoffer JL. Therapeutic mastoidectomy in the management of noncholesteatomatous chronic otitis media: Literature review and cost analysis. Otolaryngol. Head Neck Surg 2016;155:914-22.

4. Jackler RK, Schindler RA. Myringoplasty with simple mastoidectomy: Results in eighty-two consecutive patients. Otolaryngol Neck Surg 1983;91:14-7.

5. Rickers J, Petersen CG, Pedersen CB, Ovesen T. Long-term follow-up evaluation of mastoidectomy in children with non-cholesteatomatous chronic suppurative otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:711-5.

6. Albu S, Trabalzini F, Amadori  M. Usefulness of cortical mastoidectomy in myringoplasty. Otol Neurotol 2012;33:604-9.

7. Ramakrishnan A, Panda NK, Mohindra S, Munjal S. Cortical mastoidectomy in surgery of tubotympanic disease. Are we overdoing it? Surgeon 2011;9:22-6.

8. Bhat KV., Naseeruddin K, Nagalotimath US, Kumar PR, Hegde JS. Cortical mastoidectomy in quiescent, tubotympanic, chronic otitis media: Is it routinely necessary? J Laryngol Otol 2009;123:383-90.

9. Chandrasekhar S, House J, Devgan U. Pediatric tympanoplasty. A 10-Year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:873-8.

10. Yoon TH, Park SK, Kim JY, Pae KH, Ahn JH. Tympanoplasty, with or without mastoidectomy, is highly effective for treatment of chronic otitis media in children. Acta Otolaryngol 2007;127:44-8.

Liens d'interêts

C. Farah déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Chadi FARAH

Médecin
ORL et chirurgie cervico-faciale
CHU Sainte-Justine, Montréal
Canada
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
ORL,
Pédiatrie
Mots-clés