Dossier

Quand prescrire un enregistrement du sommeil dans le cadre d'un syndrome de l'apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l'enfant ?

Mis en ligne le 31/03/2019

Auteurs : I. Boujemla

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Chez l'enfant l'examen de référence pour l'exploration du syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) est la polysomnographie, en laboratoire de sommeil. Mais cet examen est inconfortable, coûteux et difficilement accessible. C'est pourquoi ont été développées la polysomnographie à domicile et la polygraphie ventilatoire. Mais il y a un manque d'étude pour valider ces enregistrements dans le cadre du SAOS de l'enfant.

Les troubles respiratoires obstructifs du sommeil ont pour cause une réduction soit anatomique, soit fonctionnelle des voies aériennes supérieures (VAS) pendant le sommeil. Les données cliniques les plus fréquentes et pertinentes sont résumées dans le tableau I qui décrit les critères majeurs et mineurs lors de la recherche d'un syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) chez l'enfant. Capdevilla et al. (1) ont proposé en 2008 une classification clinique des SAHOS en 3 types. Le type I concerne des enfants jeunes, sans surpoids, avec une hypertrophie adéno-­amygdalienne marquée. Le type II concerne des enfants en surpoids avec une obésité viscérale et tronculaire, un diamètre cervical augmenté, une hypertrophie adéno-amygdalienne moins marquée que le type I, et une somnolence diurne excessive (SDE). Le type III concerne les enfants ayant des pathologies neurologiques malformatives ou génétiques avec des malformations crânio­faciales, une atteinte neuromusculaire ou squelettique.

Les enregistrements de la respiration lors du sommeil

Ces examens comportent :

  • une partie technique : préparation du matériel, pose des capteurs, préparation de l'analyse des paramètres enregistrés, gestion des appareils ;
  • une partie médicale : prescription des examens du sommeil adaptés, information du patient, analyse des enregistrements des données, interprétation complète des examens et rédaction d'un compte-rendu et de conclusions, la restitution des conclusions au médecin prescripteur et au patient.

Polysomnographie

Chez l'enfant, la méthode de référence pour l'exploration des troubles obstructifs du sommeil est la polysomnographie (PSG) nocturne en laboratoire de sommeil (enregistrement type 1 de l'American Sleep Disorders Association) ou à domicile (enregistrement de type 2) [2]. La PSG comporte l'enregistrement des 6 signaux de quantification des stades du sommeil (au moins 3 électro­encéphalogrammes (EEG), 2 électro-oculogrammes, l'électromyogramme [EMG] mentonnier) [figure 1], auquel on ajoute l'enregistrement d'autres signaux en fonction de la pathologie connue ou
suspectée (3) [tableau II].

Polygraphie ventilatoire

La polygraphie ventilatoire (PV) comporte au minimum 5 signaux enregistrés, dont le débit aérien nasobuccal, les mouvements respiratoires thoraco-abdominaux, l'oxymétrie, la fréquence cardiaque ou l'électrocardiogramme (ECG) et la position corporelle (figure 2) [2].

Interprétation de la polysomnographie et de la polygraphie ventilatoire

Ces enregistrements occupent, associés aux arguments cliniques et paracliniques, une place importante dans la stratégie diagnostique du SAHOS de l'enfant. Ils ne suffisent pas à eux seuls à poser le diagnostic de SAHOS, mais permettent de l'objectiver et de quantifier sa sévérité, particulièrement quand les données cliniques sont insuffisamment contributives.

Il est important de noter qu'il n'existe pas de consensus actuellement sur les valeurs seuils permettant de définir le retentissement du SAHOS. Il est admis qu'un index d'apnées obstructives (IAO) supérieur à 1 par heure ou un index d'apnées hypopnées obstructives (IAHO) supérieur à 1,5 par heure est pathologique chez l'enfant.

Concernant le degré de sévérité du SAHOS, un IAHO supérieur à 5 est significativement associé à une somnolence, des difficultés d'apprentissage et un ronflement plus fréquent (4). Le SAHOS est défini comme léger pour un IAHO entre 1,5 et 5, modéré entre 5 et 10, sévère au-delà de 10.

Chez l'enfant de plus de 1 an, l'existence de salves de désaturations en oxygène (au minimum 3 salves supérieures ou égales à 4 %), et/ou de désatu­rations < 90 % (au minimum 3) et/ou d'un index de désaturation en oxygène (IDO) > 2,2 épisodes par heure, est corrélée à la présence d'un SAHOS (4).

Indications des enregistrements chez l'enfant dans le cadre du SAHOS

Elles sont fondées sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) éditées en 2012 (2).

Dépistage et diagnostic d'un SAHOS

Le dépistage d'un SAHOS est indiqué dans certaines pathologies de la tête et du cou (malformations) et certaines maladie génétiques entraînant des anomalies des voies aériennes supérieures (VAS) [trisomie 21, syndrome de Prader-Willi, syndrome de Pierre Robin, achondroplasie, crâniosténoses, etc.]. En fonction de la pathologie initiale, cette recherche est systématique ou guidée par la clinique.

Mise en route d'un traitement

La mise en route d'un traitement du SAHOS (chirurgical, orthèses, PPC, etc.) nécessite la confirmation du diagnostic par une PSG.

Cependant la PSG n'est recommandée avant une adéno-amygdalectomie chez des enfants pour qui on suspecte un SAHOS que :

  • s'il existe un doute sur l'efficacité de l'adéno­-amygdalectomie : enfant avec une obésité morbide, une malformation crâniofaciale ou des VAS, une maladie neuromusculaire ;
  • si l'examen de l'enfant est discordant avec les symptômes rapportés par les parents : absence d'obstacle amygdalien ou adénoïdien ;
  • si le risque opératoire est élevé : trouble de l'hémo­stase, anomalie cardiaque, âge inférieur à 3 ans, SAHOS cliniquement sévère.

Avant l'instauration d'une ventilation non invasive (VNI) par pression positive continue (PPC), il faut faire une titration manuelle surveillée sous PSG (5).

Suivi des traitements

Il est indiqué de réaliser systématiquement une PSG (ou une PV) afin d'évaluer l'efficacité des traitements du SAHOS à court terme. Mais dans le cas d'une adéno-amygdalectomie, ce contrôle n'est indiqué qu'entre 6 semaines et 3 mois et en cas de symptômes résiduels, d'une obésité, d'anomalies crâniofaciales obstructives des VAS ou de désordres neurologiques (5).

Le suivi à long terme de la PPC à l'aide d'une PSG n'est nécessaire qu'en cas d'apparition d'événements intercurrents (modification de poids, diminution de l'efficacité du traitement, mise en place d'un traitement additionnel, etc.) pouvant influer sur l'efficacité du traitement (2).

Avantages et limites des enregistrements de la polysomnographie à domicile

La PSG à domicile offre l'avantage d'un environnement plus familier, gage a priori d'un sommeil de meilleure qualité et d'une meilleure accessibilité. Le nombre de capteurs est moindre par rapport à l'enregistrement au laboratoire. Néanmoins, l'absence de surveillance soulève 2 problèmes principaux :

  • la qualité du signal : elle peut être altérée par la désadaptation de capteurs (en particulier la canule nasale et le capteur de l'oxymétrie de pouls) ;
  • la présence d'artéfacts ou un temps d'enregistrement insuffisant.

Les auteurs suggèrent de réserver l'enregistrement à domicile aux enfants ne présentant pas de comorbidités (SAHOS type I). La HAS propose les critères suivants (6) : enfants de plus de 6 ans, compliants, coopérants et vivants dans un milieu familial fiable. L'utilisation de la vidéo à domicile permettrait d'améliorer la qualité de la PSG de type 2.

La capacité des parents à surveiller l'enfant pendant la nuit doit être évaluée avant de proposer la PSG à domicile.

Avantages et limites de la polygraphie ventilatoire ou enregistrement de type 3

Le nombre de capteurs est moindre par rapport à la PSG puisqu'il n'y a pas de capteurs EEG, ce qui en fait un examen moins contraignant et donc mieux accepté par l'enfant.

La mise en place du dispositif est moins complexe et moins chronophage. L'interprétation est plus facile avec un temps de lecture d'environ 20 à 30 minutes, contre 1 heure ou plus pour une PSG.

Compte tenu de l'absence de contrainte de structure, puisque l'examen est réalisé hors laboratoire du sommeil, et du coût moindre de l'appareil, l'offre de soin en PV est en mesure de s'adapter à la demande, permettant une plus grande accessibilité. Ceci concerne particulièrement les ORL impliqués dans la prise en charge du SAHOS, qui ont ainsi la possibilité d'enregistrer leurs patients pédiatriques, sans avoir systématiquement recours au laboratoire du sommeil. En revanche, il est absolument nécessaire que ces médecins soient formés à la PV chez l'enfant.

Un certain nombre de limites sont également à souligner. Premièrement, il existe une grande variabilité entre les différents appareils portables disponibles, dont l'équivalence en termes de qualité de résultats n'a pas été évaluée. Initialement développés pour l'adulte, leur ergonomie n'est pas toujours adaptée à l'enfant, même si les constructeurs proposent de plus en plus de solutions adaptées à la population pédiatrique. En ce qui concerne l'interprétation, la mauvaise appréciation du temps de sommeil et la méconnaissance d'événements éveillants mais non désaturants, peuvent mener à des faux-négatifs par sous-estimation de l'IAHO. La PV est donc susceptible d'être mise en défaut pour des SAHOS légers ou modérés. Il a été mis en évidence par l'étude d'Escourrou et al. (8), une sous-évaluation du diagnostic de SAHOS par la PV de 30 % qui peut modifier la prise en charge thérapeutique, suggérant le développement de critères de lecture spécifiques à cet examen.

Indications de la polygraphie ventilatoire

L'examen de référence dans les troubles ventilatoires lors du sommeil est la PSG. Néanmoins bien que la PV ne soit pas formellement validée dans cette population, elle est possible pour le diagnostic et le dépistage du SAHOS lorsqu'elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires du sommeil de l'enfant (2).

Les indications sont donc les mêmes que pour la PSG à l'exception de l'instauration d'un traitement par PPC : la titration d'une PPC doit être réalisée uniquement par PSG (7).

Idéalement le choix de remplacer la PSG par la PV devrait se faire au sein de réunions de concertation pluridisciplinaires afin d'optimiser les indications.

Conclusion

Les évaluations médico-économiques portant sur les méthodes diagnostiques des troubles respiratoires du sommeil disponibles dans la littérature sont rares, méthodologiquement discutables et non transposables directement au contexte français.

D'une manière générale, il apparaît nécessaire de réaliser des études pour valider formellement l'utili­sation de la PV dans le diagnostic du SAHOS chez l'enfant.

Par ailleurs des études diagnostiques comparatives directes seraient nécessaires pour permettre l'évaluation de l'efficacité et des biais des différents appareils de polygraphie/polysomnographie commercialisés.■


FIGURES

Références

1. Capdevila OS, Kheirandish-­Gozal L, Dayyat E, Gozal D. Pediatric obstructive sleep apnea: complications, management, and long-term outcomes. Proc Am Thorac Soc 2008;5:274-82.

2. Haute Autorité de santé. Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil. Rapport de la Haute Autorité de santé, 2012.

3. Franco P, Bourdin H, Braun F, Briffod J, Pin I, Challamel MJ. Diagnostic du syndrome d’apnée obstructive du sommeil chez l’enfant (2-18 ans) : place de la polysomnographie et de la poly­graphie ventilatoire. Med Som 2017;14:77-88.

4. Goodwin JL, Kaemingk KL, Fregosi RF et al. Clinical outcomes associated with sleep-disordered breathing in Caucasian and Hispanic children--the Tucson Children’s Assessment of Sleep Apnea study (TuCASA). Sleep 2003;265:587-91.

5. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA et al. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012;130:e714-55.

6. RCP, Rôle de l’ORL dans la prise en charge du syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil de l’enfant. SFORL 2017.

7. Haute Autorité de santé. Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Rapport de la Haute Autorité de Santé, 2014.

8. Escourrou P, Grote L, Penzel T et al. The diagnostic method has a strong influence on classification of obstructive sleep apnea. J Sleep Res 2015;24:730-8.

Liens d'interêts

I. Boujemla déclare ne pas avoir de liens d’intérêts

auteur
Dr Imene BOUJEMLA

Médecin
ORL et chirurgie cervico-faciale
Hôpital Robert-Debré, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
ORL
Mots-clés