Congrès/Réunion

Retour sur le 9e Somnoforum
Madrid, 8-9 décembre 2017

Mis en ligne le 10/04/2018

Mis à jour le 11/04/2018

Auteurs : I. Boujemla

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Le 9e Somnoforum, organisé par le Pr M. Ouayoun (Paris), le Dr D. Abedipour (Lyon) et le Dr P. El Chater (Dubaï, Émirats arabes unis), s'est déroulé les 8 et 9 décembre 2017, à Madrid (Espagne). Ce congrès a réuni ORL, pneumologues et cardiologues sous la présidence d'honneur du Pr F. Chabolle (Suresnes). Des sessions plénières ainsi que plusieurs ateliers ont été consacrés au syndrome d'apnées obstructives du sommeil de l'enfant.

SAOS de l'enfant : diagnostic et explorations

Problème de santé publique

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est caractérisé par la survenue, au cours du sommeil, d'épisodes répétés, complets ou partiels, d'obstruction des voies aériennes supérieures (VAS). Ce trouble est fréquent chez l'enfant, avec un pic de prévalence autour de 3 % entre 3 et 7 ans (Dr P.J. Monteyrol, Bordeaux). C. Guilleminault a défini le SAOS dans les années 1970 et l'a distingué du syndrome de Pickwick car, dans le SAOS, l'obésité n'est pas systématique et la désaturation diurne n'est pas constante. Il a réussi à faire connaître le SAOS auprès des médecins pour attirer leur attention sur les complications associées, essentiellement cardiovasculaires et cognitivocomportementales. Une meilleure connaissance des interactions entre la respiration buccale exclusive, la croissance faciale, les anomalies respiratoires durant le sommeil et les risques inhérents à l'étroitesse des VAS chez un enfant prépubère a permis de diminuer, de façon très nette, le coût de la prise en charge. C'est dire l'importance que revêt la capacité d'observation du médecin que l'enfant va rencontrer.

Sommeil de l'enfant et développement cognitif

Le sommeil a un rôle important et différentes fonctions. Le sommeil est ubiquitaire dans le règne animal, mais le sommeil paradoxal n'est présent que chez les espèces homéothermes, car le sommeil lent joue un rôle dans la restauration énergétique.

L'horloge biologique et l'horloge des rythmes circadiens (température, cortisol, mélatonine, division cellulaire, etc.) se mettent en place au cours de la vie via l'interaction des synchroniseurs sociaux et de l'alternance entre lumière et obscurité (Pr P. Franco, Lyon). Les états de vigilance du nouveau-né sont spécifiques. Son sommeil se décompose en 2 phases : calme et agité (figure 1). L'évolution du sommeil entre 2 et 6 ans montre que la part du sommeil paradoxal baisse jusqu'à représenter 25 % du sommeil total, comme chez l'adulte. Après la disparition de la sieste, le sommeil de nuit est caractérisé par une très grande quantité de sommeil lent profond en première partie de nuit et une latence de sommeil paradoxal de 120 à 180 mn (figure 2). Des parasomnies apparaissent en sommeil lent. L'interaction entre la mère et l'enfant, l'alternance entre le jour et la nuit, la suppression de l'alimentation nocturne et une heure de lever précoce et régulière sont nécessaires dans les toutes premières semaines de vie pour acquérir le rythme nycthéméral. À 1 mois, 75 % des enfants ont acquis un rythme circadien. La durée de sommeil diminue quand la masse corporelle augmente et réciproquement : un des facteurs de risque d'obésité et de surpoids est la diminution du temps de sommeil.

Il existe une relation entre le sommeil paradoxal et l'apprentissage (Dr S. Bioulac, Bordeaux). Un dévelop­pement sensitivomoteur s'effectue pendant le sommeil. Il joue aussi un rôle dans la régulation émotionnelle, l'équilibre psychique mais également, de façon fondamentale, dans l'apprentissage et la mémorisation. Des études ont montré une relation entre troubles du comportement et métabolisme. Une consolidation des circuits neuronaux s'effectue pendant le sommeil, et il en résulte une amélioration de la mémoire. Deux types de mémoire ont été décrits : procédurale (savoir-faire) et déclarative (savoir). Chez l'enfant, l'effet bénéfique du sommeil sur la consolidation mnésique pour la mémoire déclarative a été démontré.

Croissance faciale et maturation des bases osseuses

La face est constituée de 13 os. Chaque pièce osseuse a son propre déterminisme de croissance, qui se répercute sur les unités squelettiques voisines (Dr M. Hervy, Paris et J.B. Martinot, Namur). Les tissus mous et les fonctions telles que la phonation, la déglutition ou la mastication interviennent de façon importante sur cette croissance squelettique. La compréhension de la croissance craniofaciale et du schéma squelettique spécifiques à chaque sujet font partie des connaissances essentielles en orthodontie, permettant d'établir une bonne stratégie de traitement. L'objectif de l'orthodontie est de rétablir un bon équilibre facial, en ajustant la croissance des étages supérieur et inférieur de la face, pour obtenir un bon résultat esthétique et, surtout, pour installer un meilleur équilibre facial fonctionnel et une bonne stabilité du traitement.

Physiopathologie du SAOS

La physiopathologie du SAOS chez l'enfant peut être multifactorielle. Il faut rechercher les facteurs anatomiques, comme les anomalies craniofaciales (rétrognathie, macroglossie, rétroposition linguale), une hypertrophie des végétations adénoïdes et des amygdales palatines. L'obésité est responsable d'un infiltrat graisseux cervical et d'une diminution de la compliance pulmonaire. Le SAOS peut aussi être imputable à une augmentation de la collapsibilité des VAS avec une altération des voies réflexes neuromusculaires au niveau des VAS, une hypotonie musculaire et une inflammation des VAS. Tout cela peut expliquer les apnées obstructives du sommeil avec une hypoxémie intermittente, des variations de la pression intrathoracique et une fragmentation du sommeil.

Consultation

En priorité, l'interrogatoire doit rechercher la triade composée des signes nocturnes suivants : ronflement, respiration laborieuse, irrégularités respiratoires ou apnées. Les ronflements ne sont pas patho­gnomoniques (on les retrouve chez 10 % des enfants normaux). On peut encourager les parents à filmer leur enfant, torse nu si possible. Les autres signes d'obstruction des VAS sont diurnes ou nocturnes. Après avoir enregistré les données anthropométriques (poids, taille, indice de masse corporelle, comorbidités), l'examen clinique doit être complet, notamment sur les plans ORL, facial et odonto­logique. Le symptôme le plus fréquent est l'obstruction nasale chronique. Les causes en sont multiples (rhinite allergique ou infectieuse, hypertrophie adénoïdienne). Quant à l'examen, on observe une hypoplasie du massif facial moyen, un faciès long ou un palais ogival, et une participation osseuse est suspectée. On peut également rechercher à l'interrogatoire des critères majeurs et mineurs (tableau).

Chez l'enfant de moins de 7 ans, la cause la plus fréquente du SAOS est une hypertrophie adéno­amygdalienne. Chez l'adolescent, c'est davantage l'obésité ainsi que l'augmentation de la collapsibilité des VAS (Drs J. Briffod et X.L. Nguyen, Paris).

Trois types de SAOS ont été décrits :

– type 1 : enfant jeune non obèse sans comorbidité associée, présentant un obstacle ORL (hypertrophie adénoamygdalienne) ;

– type 2 : enfant obèse, plus âgé et sans hypertrophie adénoamygdalienne importante ;

– type 3 : enfant avec malformation crâniofaciale, maladie neuromusculaire ou pathologie respiratoire chronique.

Complications du SAOS de l'enfant

Trois principales complications sont décrites (Dr S. Bioulac, Bordeaux) :

– perturbation de la croissance staturopondérale par un hypercatabolisme nocturne, faible apport calorique diurne dû à la dysphagie et diminution de la sécrétion de l'hormone de croissance ;

– perturbations cardiovasculaires avec des hypoxies intermittentes et des éveils nocturnes. Entre 3 et 6 ans, il y a une anomalie du système nerveux autonome quand il y a un SAOS sévère ;

– perturbations du développement cognitif. Chez l'enfant présentant un SAOS, la mémoire déclarative est altérée : des difficultés d'apprentissage et de rétention après le sommeil sont notées. Ce défaut est corrélé aux microéveils respiratoires. Il y aurait une altération des capacités attentionnelles à l'éveil (cortex préfrontal) et une altération de la mémoire visuospatiale mais non procédurale qui seraient actuellement expliquées par une faible potentialisation synaptique pendant l'éveil et une altération de la fonction restauratrice du sommeil lent. Des troubles du langage et de l'apprentissage, un trouble de l'attention, une hyperactivité, un trouble de la mémoire ou des fonctions exécutrices peuvent être consécutifs à la fragmentation du sommeil ou à l'hypoxie intermittente. Ils ne sont pas complètement réversibles après une prise en charge du SAOS.

Examens complémentaires

Les explorations complémentaires qui permettent de suspecter ou de diagnostiquer la présence d'un trouble respiratoire pendant le sommeil sont multiples : polysomnographie, polygraphie ventilatoire, marqueurs biologiques, etc.

En 1994, les systèmes d'exploration polygraphique ont été classés par l'American Sleep Discorders Association en 4 types : polysomnographie de type 1 au laboratoire du sommeil, polysomnographie de type 2 en ambulatoire ; le type 3 est une polygraphie ventilatoire avec 4 dérivations, et le type 4 enregistre 1 ou 2 paramètres, parmi lesquels l'oxymétrie est le plus habituel (Dr F. Sevin, Lyon).

Les indications d'une polysomnographie de type 1 sont un doute sur l'efficacité de l'amygdalectomie dans le cadre d'une obésité morbide, une malformation cranio­faciale ou des VAS, une maladie neuromusculaire, un examen de l'enfant n'expliquant pas les troubles respiratoires, avec absence d'obstacle amygdalien ou adénoïdien et, enfin, un risque opératoire élevé (trouble de l'hémostase, anomalie cardiaque, âge < 3 ans, SAOS sévère cliniquement).

La polygraphie ventilatoire nocturne de l'enfant (type 3) a pour avantage d'être simple à installer et de pouvoir se faire en ambulatoire, dans des conditions de sommeil habituelles. Elle est peu onéreuse, et les délais sont acceptables. L'analyse respiratoire est efficace, mais il ne faut pas qu'elle soit automatisée. Ses inconvénients sont l'absence d'électroencéphalographie et d'électro­myographie. La surveillance dépend de la famille, la principale difficulté étant le risque de perdre les capteurs importants pour le diagnostic d'un trouble respiratoire obstructif du sommeil (TROS). La polygraphie ventilatoire nocturne de l'enfant reste pertinente, par exemple pour un diagnostic de TROS dans un SAOS de type 1, s'il y a une discordance entre les symptômes et le volume des amygdales et des végétations adénoïdes.

Pour rappel, entre 1 et 18 ans, l'index apnées/hypopnées (IAH) est normal chez l'enfant s'il est inférieur à 1. Entre 1 et 4, il s'agit d'un SAOS léger ; entre 5 et 10, un SAOS modéré, et s'il est supérieur à 10, c'est un SAOS sévère. Il n'existe pas de consensus international déterminant l'IAH à partir duquel une thérapie doit être instaurée chez l'enfant.

Place de l'endoscopie du sommeil chez l'enfant

Le but de l'endoscopie du sommeil est d'apprécier le ou les obstacles responsables du SAOS (Dr O. Gallet de Santerre, Montpellier). Elle se pratique en ambulatoire, avec une équipe anesthésique entraînée, sous anesthésie générale aussi proche que possible du sommeil normal, avec du propofol, du sévoflurane ou en ayant recours à l'hypnose. L'examen des VAS sous nasofibrocopie s'effectue en décubitus dorsal, dans le lit du patient, sans, puis avec, protraction mandibulaire, pour voir en direct l'effet de celle-ci. Le dépistage de structures vibrantes “inconnues”, comme l'épiglotte et les parois pharyngées latérales, est intéressant. En sommeil, on évalue aussi la base de la langue, on recherche une laryngomalacie, des végétations obstructives pendant le sommeil. L'endoscopie du sommeil chez l'enfant apnéique, après l'échec d'une amygdalectomie, permet de comprendre ce qui se passe. Elle peut aboutir à poser l'indication d'une chirurgie de deuxième intention ou mieux orienter vers un traitement médical, comme une rééducation linguale, une orthèse d'avancée mandibulaire ou une ventilation en pression positive continue, dans le cas d'une laryngomalacie. C'est un examen simple, qui permet de mieux comprendre l'étiologie et de mieux orienter le traitement. Les inconvénients sont la nécessité d'une anesthésie générale.

Biologie et SAOS

Existe-t-il un biomarqueur spécifique et sensible du SAOS ? Un biomarqueur est une caractéristique biologique mesurable, liée à un processus anormal ou non (Pr M. Ouayoun, Paris). Il faudrait que la substance biologique soit mesurable dans le sang, les urines, la salive ou l'air expiré. Il faudrait que le test soit sensible, spécifique, simple, reproductible et peu coûteux. Des études ont montré qu'il y avait des biomarqueurs diagnostiques dans l'air expiré condensé, tels que les cytokines ; dans le plasma, la cystéine ; dans les urines, l'électrophorèse de la protéine 16 ; et, dans l'air expiré, pH, leucotriènes, cytokines. Des biomarqueurs de gravité, comme ceux de l'inflammation (TNFα et IL-6), des biomarqueurs du stress oxydatif, du risque cardiovasculaire – comme les microARN exosomaux – sont étudiés. Il existe de nombreuses pistes, des méthodes de dosage variées (plasma, urines, etc.), de nombreuses molécules candidates qui puissent être des stigmates de lésions pulmonaires, d'un stress oxydatif, de l'inflammation systémique de bas grade ou de dysfonction vasculaire, mais, pour le moment, la sensibilité et la spécificité de ces biomarqueurs restent insuffisantes.

Traitement du SAOS de l'enfant

Chez le petit enfant : orthopédie dentofaciale

Les traitements d'orthopédie dentofaciale, dans le cadre du SAOS de l'enfant, cherchent, en appliquant des forces continues sur la durée, à obtenir une expansion orthopédique de certains os de la face (Dr M. Hervy, Paris). Il existe 2 principaux dispositifs d'orthopédie dentofaciale pour les enfants présentant un SAOS. La disjonction maxillaire rapide cherche à disjoindre les sutures intermaxillaire et interpalatine médianes non synostosées chez le petit enfant. Elle augmente le diamètre transversal de l'arcade dentaire supérieure, du palais osseux et du plancher des fosses nasales. Elle nécessite un appareil métallique disposant d'un vérin. Les orthèses d'avancée mandibulaire permettent de dégager mécaniquement le pharynx en forçant l'avancée de la mandibule. Elles sont utilisées comme traitement symptomatique du SAOS chez l'adulte. Elles le sont également en orthodontie courante pour corriger les décalages dentaires sagittaux de classe II chez l'enfant.

Adénoamygdalectomie totale ou partielle

C'est le traitement de référence du SAOS de l'enfant (Dr J. Briffod, Paris). La chirurgie amygdalienne totale est extracapsulaire, la chirurgie partielle des amygdales est intracapsulaire et peut se faire, au choix de l'opérateur, au bistouri électrique bipolaire, au serre-nœud, par radiofréquence, au micro­débrideur. Les complications et effets indésirables de cette chirurgie sont dominés par l'hémorragie : 7,8 % en extracapsulaire versus 1,5 % en intracapsulaire. La douleur est moins importante en intracapsulaire.

Chez le grand enfant : chirurgie maxillofaciale

Une céphalométrie est indispensable pour bien analyser les profils, avant toute prise en charge chirurgicale dont le but est d'obtenir un résultat stable dans le temps (Dr B. Petelle, Paris). Si le sujet est mince, qu'il ne présente pas d'autres anomalies, les chances de succès chirurgical sont proches de 100 %. L'orthopédie dentofaciale prépare et précède en général la chirurgie maxillofaciale.

Traitement de l'obstruction nasale de l'enfant

En cas d'obstruction nasale chronique, les traitements à mettre en place dépendent de l'étiologie (Pr V. Couloigner, Paris). Chez le nourrisson, une hypertrophie isolée des végétations adénoïdes peut donner un SAOS sévère, lequel sera amélioré par l'adénoïdectomie. Des végétations adénoïdes opérées tôt peuvent repousser, et une révision du cavum à l'optique peut s'avérer nécessaire. Chez les enfants de plus de 4 ans, l'obstruction nasale chronique peut être due à une hypertrophie des cornets inférieurs, souvent associée à une allergie. Un bilan allergo­logique, en vue d'un traitement antihistaminique ou d'une désensibilisation, sera proposé. Il faut parfois recourir à une turbinoplastie. En cas de rhinosinusite chronique (durant plus de 3 mois), il faut rechercher une pathologie sévère sous-jacente, comme la mucoviscidose ou la dyskinésie ciliaire, surtout s'il n'y a pas d'amélioration l'été et s'il y a d'autres signes évocateurs.

L'orthopédie dentofaciale avec une rééducation orofaciale est proposée quand la respiration bouche ouverte persiste malgré le traitement. La ventilation nasale non invasive est réservée, chez l'enfant, aux SAOS sévères. Pour être tolérée et efficace, elle nécessite une perméabilité nasale restaurée. Elle peut, si elle est mal adaptée à la morphologie faciale de l'enfant, entraîner une rétrusion faciale.

Rééducation linguale dans le cadre du SAOS de l'enfant

Une évaluation fonctionnelle comprenant l'étude de la respiration, du mouchage, de la sensibilité linguale, de la position de repos, de la déglutition et de la mastication doit être réalisée par l'orthophoniste. La rééducation joue un rôle déterminant dans le traitement du SAOS ayant résisté à une première ligne de traitement et pour la prévention de la récidive des troubles ventilatoires à moyen terme. Des exercices incluant des contractions de la langue, du palais mou, des murs pharyngés latéraux lors des fonctions de succion-déglutition, mastication, ventilation et phonation sont proposés chez le grand enfant (M. Warnier, kinésithérapeute de la face et de la déglutition, Toulouse). Des exercices d'éducation ventilatoire nasale, de tonification et d'occlusion labiales ainsi que des exercices concernant la posture de la langue sont proposés chez l'enfant plus jeune. L'hygiène nasale, avec des lavages au sérum salé et un mouchage efficace, est primordiale.

Liens entre les troubles du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité et SAOS de l'enfant

Les troubles du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) associent l'inattention, l'hyperactivité et l'impulsivité (Dr S. Bioulac, Bordeaux). Il existe un trouble développemental dans ce syndrome, qui commence par des perturbations comportementales en période préscolaire. À l'âge d'entrer à l'école puis pendant les années de collège, se manifestent des problèmes scolaire académiques, comme des difficultés avec les interactions sociales, une faible estime de soi, une consommation de tabac, des problèmes avec la loi. À l'adolescence et à l'âge adulte, on trouve un échec scolaire ou professionnel, des difficultés d'orientation professionnelle, une faible estime de soi, des blessures, des accidents, des addictions. Ce trouble persiste dans un tiers des cas s'il n'y a pas eu de prise en charge. Le retentissement du TDAH est d'ordre familial, scolaire et social. Des études ont montré que, dans 50 à 74 % des TDAH, un trouble du sommeil est présent. Il y a un chevauchement clinique entre le SAOS et le TDAH concernant, notamment, l'hyperactivité, l'impulsivité, le déficit d'attention, l'hyperactivité émotionnelle, l'irritabilité et la somnolence diurne excessive. Au moindre doute, il faut impérativement demander un avis pédopsychiatrique ou neuro­pédiatrique.

Conclusion

Une prise en charge multidisciplinaire dans le cadre du SAOS de l'enfant est indispensable, avec une collaboration étroite entre les médecins du sommeil, les ORL, les orthodontistes, les kinési­thérapeutes, les pédopsychiatres ou neuropédiatres (Dr P.J. Monteyrol, Bordeaux). Il faut insister sur un traitement individualisé et un phénotypage précis du SAOS chez l'enfant. Un suivi sur le long terme est également primordial pour vérifier l'efficacité de la prise en charge.■


FIGURES

Liens d'interêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Imene BOUJEMLA

Médecin
ORL et chirurgie cervico-faciale
Hôpital Robert-Debré, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
ORL,
Pédiatrie
Mots-clés