Existe-t-il des paramètres microbiologiques pouvant prédire les rechutes après un traitement pour une tuberculose ?

Environ 5 % des patients traités pour une tuberculose (sensibilité normale aux anti-TB) présentent une rechute après 6 mois de traitement, et 20 %, après 4 mois, y compris si le régime inclut une fluoroquinolone (FQ). À ce jour, toutes les études ayant évalué des régimes thérapeutiques plus courts se sont soldées par des échecs.

Les auteurs de cette étude (1) font l'hypothèse que les souches considérées comme sensibles aux anti-TB ont des niveaux de sensibilité variables qui pourraient expliquer ces rechutes. Ainsi, un isolat jugé sensible, mais proche du niveau critique de résistance pourrait être un facteur favorisant la rechute.

Les auteurs ont donc déterminé différents niveaux de concentration minimale inhibitrice pour l'isoniazide (INH) et la rifam­picine (RFP) selon les valeurs critiques retenues par l'OMS, à savoir 0,1 µg/ml pour l'INH et 1 µg/ml pour la RFP. Ces analyses ont été combinées avec les données cliniques, radiologiques et biologiques pour définir des facteurs de rechute au traitement chez les patients ayant reçu 4 mois de traitement au cours de l'étude DMID 01.009.

Entre avril 1995 et février 2001, le consortium du Centers for Disease Control and Prevention sur la tuberculose a mis en place l'étude 22 qui a inclus 1 004 adultes ayant une tuberculose pulmonaire (tous étaient VIH négatif). L'ensemble des patients a reçu 8 semaines de quadrithérapie (INH, RFP, éthambutol [EMB], pyrazinamide [PZA]), puis a été randomisé pour recevoir soit de la RFP 1 fois par semaine + INH, soit RFP 2 fois par semaine + INH pour une durée de 16 semaines. Les patients étaient suivis pendant 24 mois après la fin du traitement.

Cinquante-quatre patients ont présenté une rechute et ont pu être comparés à un groupe de patients (randomisés) n'ayant pas rechuté. L'ensemble des souches était disponible pour ces patients.

Parallèlement, entre avril 2002 et décembre 2008, au cours d'une étude réalisée en Amérique du Sud, 394 patients ont reçu une quadrithérapie pendant 2 mois, puis 2 mois de traitement pour les patients dont les cultures étaient négatives à 2 mois.

Treize patients dans le groupe “4 mois de traitement” ont rechuté et, là encore, l'ensemble des souches a pu être étudié.

L'étude de la sensibilité se faisait avec le VersaTREK^®, avec pour l'INH, les concentrations testées (0,013 ; 0,016 ; 0,020 ; 0,025 ; 0,031 ; 0,040 ; 0,050 ; 0,063) et pour la RFP (0,016 ; 0,022 ; 0,031 ; 0,044 ; 0,063 ; 0,088 ; 0,0125).

Les auteurs ont ensuite réalisé une analyse par régression logistique pour déterminer des ratios prédictifs de rechutes.

Les résultats montrent que sur les 1 004 patients inclus dans l'étude 22, 803 l'ont complétée. Onze ont présenté un échec clinique ou microbiologique et 63 ont eu une rechute confirmée sur le plan bactériologique.

Les caractéristiques à l'inclusion associées à un risque de rechute étaient : un amaigrissement supérieur à 10 % par rapport au poids idéal, la présence d'une caverne, l'atteinte bilatérale sur la radiographie, des cultures toujours positives après 8 semaines de traitement.

L'étude des CMI et du risque de rechute montre pour l'INH les valeurs de 0,0334 ± 0,0085 µg/­ml pour les patients rechuteurs versus 0,0286 ± 0,0092 µg/ml pour les non-­rechuteurs ce qui représente un risque relatif de rechute de 1,17 (IC₉₅ [1,0-1,33 ; p = 0,02]).

Pour la RFP, les valeurs sont les suivantes 0,069 ± 0,0276 µg/ml en cas de rechute versus 0,0453 ± 0,0223 en cas de guérison, soit un RR de 1,53 (IC₉₅ : 1,27-1,86 ; p < 0,001).

Commentaire

Des valeurs élevées de CMI près du point critique restent associées à un risque de rechute en analyse multivariée.

Cette étude montre que :

– les “caractéristiques microbiologiques” de M. tuberculosis sont aussi importantes que les facteurs cliniques pour expliquer les rechutes au cours du traitement de la tuberculose ;

– l'étude des CMI pourrait permettre de sélectionner les patients pouvant bénéficier d'un traitement court ou, a contrario, prolongé si elles sont proches des valeurs critiques.