Vie professionnelle

Pneumologue et médecin légiste (fin)

Mis en ligne le 01/06/2001

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Quelques questions médicolégales que vous pouvez vous poser Compte tenu de l’étendue (c’est ce qui fait une partie de son charme) de notre spécialité, et dans le cadre d’un article au format défini, il est impossible d’aborder toute la médecine légale, nous avons donc sélectionné de façon arbitraire, et donc obligatoirement incomplète, quelques questions que le pneumologue peut se poser, soit parce qu’elles sont fréquentes, soit parce qu’elles sont importantes. Responsabilité médicale La France n’est pas les États-Unis Il suffit pour cela de comparer la prime d’assurances couvrant la responsabilité civile d’une des spécialités les plus exposées (chirurgie esthétique), qui est d’environ 40 000 F par an en France, aux 250 000 F que devra payer un généraliste new-yorkais (il faut un peu d’imagination pour concevoir ce que peut payer un neurochirurgien californien, et ce, bien qu’il refuse 10 à 15 % de sa clientèle pour “risque médico-légal” : être avocat ou marié à un avocat entre dans ce pourcentage). Une certaine inquiétude trouve son origine dans la publication annuelle, par les compagnies d’assurances, des chiffres bruts de signalements d’incidents par les assurés (les situations où la responsabilité des médecins peut être mise en cause, ce qui n’est pas du tout la même chose que les plaintes) et du nombre brut de mises en cause de la responsabilité des médecins, les deux sont en augmentation. Le seul travail dont nous disposons sur cette “croissance” des mises en cause sur une décennie, mais rapportée à l’activité médicale et au nombre des médecins, montre que, en fait, par médecin, et par acte médical, les poursuites n’auraient pas significativement augmenté (le nombre des médecins et des actes croissant plus vite qu’elles). Cette situation nationale s’explique par deux motifs essentiels : nos magistrats sont tous professionnels, formés dans une seule école (l’ENM) en France et non élus ; le “pacte quotalitis” qui permet aux avocats américains de se payer au pourcentage (souvent plus du tiers des indemnités payées à la victime), et donc à leurs clients de ne rien débourser, est certes partiellement autorisé en France (sorte de prime de résultats), mais dans une proportion bien moindre, et sans que les honoraires puissent être supprimés. Le fait que les États-Unis, avec 10 % de la population mondiale, “s’enorgueillissent” de rassembler 50 % des avocats de la planète n’est peut être pas non plus indifférent à l’affaire. Les médecins ne sont pas tous égaux devant la responsabilité médicale Certaines spécialités sont plus exposées que d’autres (chirurgie esthétique déjà citée plus haut, anesthésie, gynécologie, et surtout obstétrique, etc.). Les médecins travaillant dans le secteur public sont beaucoup moins souvent mis en cause directement que ceux du secteur privé car, dans l’immense majorité des cas, c’est l’hôpital qui sera poursuivi, et éventuellement condamné, devant les tribunaux administratifs. Le médecin hospitalier n’étant mis en cause nommément que s’il a commis une faute exceptionnelle (en général de l’ordre du délit pénal, cf. ci-dessous.) “détachable” du service. Pour ceux du secteur privé, les plaintes seront jugées devant les TGI (en général, plus de 50 000 F sont en jeu, somme limite supérieure pour la compétence des tribunaux d’instance) ; c’est leur assurance qui paiera les frais de procédure, et éventuellement les indemnités s’ils sont condamnés. La mise en cause de la responsabilité (toujours douloureuse psychologiquement) n’est vraiment pénible que lorsque c’est de responsabilité pénale qu’il s’agit Pour cela, il faut avoir violé un des articles du Code pénal, qui concernent, pour les médecins, le secret professionnel, la non-assistance à personne en danger, les coups et blessures involontaires, l’homicide involontaire, les faux certificats, les diffamations, etc. La procédure elle-même est parfois plus douloureuse que la condamnation, car le médecin voit souvent son nom étalé dans les médias : il peut être mis en garde à vue, interrogé par les forces de l’ordre, et donc “condamné avant même d’être jugé”. Fort heureusement, les condamnations pénales sont rares, les procureurs, du fait de leur pouvoir de décider de l’opportunité des poursuites, jouant un rôle de filtre extrêmement important : moins de 2 % des mises en cause de la responsabilité des médecins avec dommage corporel se soldent par une condamnation pénale (pour 5 081 dossiers entre 1987 et 1991). Tous les médecins, qu’ils soient hospitaliers ou du secteur privé, peuvent voir leur responsabilité pénale mise en cause, et ce dans les mêmes conditions ; ils sont égaux devant le droit pénal. Il faut donc éviter à tout prix que les patients poursuivent les médecins au pénal, en suivant quelques recommandations simples :
  • bien évidemment, ne pas commettre de grosse faute ;
  • savoir avouer une faute ou une erreur dès qu’elle est commise car, très souvent, c’est l’impression de dissimulation, d’avoir été grugé, qui va susciter une rancœur personnelle du patient envers son médecin, la procédure pénale ayant alors pour fonction de sanctionner, de “faire mal” au médecin : car en sus des indemnités qu’il attribuera au plaignant, le tribunal pénal est le seul qui pourra infliger au médecin une amende et/ou une peine de prison ;
  • devant la diversité des situations et parfois leur complexité, il est donc impératif que tout médecin se sentant mis en cause contacte immédiatement son assurance professionnelle pour bénéficier de son assistance juridique (qui doit, bien évidemment, faire partie du contrat) ; une concertation avec elle est indispensable pour définir la conduite à tenir la plus appropriée.
Notons aussi que la procédure pénale est gratuite, contrairement à la procédure civile ou administrative pour laquelle le plaignant doit avancer les frais d’expertises, d’avocats, et que, surtout, elle permet de bénéficier de la puissance d’investigation de la force publique : enquêteurs mis à disposition, saisie de dossier par le juge d’instruction, etc.
  • Le devoir d’information envers le patient a-t-il changé ?
Oui, il y a eu le 25 février 1997 une jurisprudence de la première chambre civile de la Cour de cassation entraînant un “renversement de la charge de la preuve”, c’est-à-dire que c’est maintenant au médecin de prouver qu’il a bien informé son patient ; cela s’applique à tous les actes diagnostiques et thérapeutiques, en dehors de l’urgence ; en effet, en cas d’urgence, le médecin a pour seul devoir de prendre les mesures nécessaires, ce qui, la plupart du temps, ne lui laisse pas le temps d’informer son patient. Lorsque le geste médical est programmé, et d’autant plus qu’il existera des alternatives thérapeutiques (par exemple, cœliochirurgie versus laparotomie), le choix du patient doit reposer sur une information “simple, intelligible et loyale” ; de plus, il doit être informé de tous les risques graves (même s’ils sont très rares). Le médecin doit pouvoir prouver qu’il a fourni cette information (en d’autres termes, un consentement éclairé obtenu par écrit est plus sûr). Cette obligation s’applique aussi bien aux médecins du secteur privé que du secteur public, le Conseil d’État s’étant aligné récemment sur la Cour de cassation civile. Que faire d’un témoin de Jéhovah qui refuse les soins ? Tant qu’il est conscient, sa volonté doit être respecté ; dès qu’il est inconscient, le médecin doit prendre toutes les mesures nécessaires pour sauver la vie de son patient, quelles qu’aient été ses déclarations antérieures. Pour éviter que l’entourage s’oppose aux soins, il faut avoir au préalable prévenu le procureur de la République ou son substitut (il y a une permanence du parquet), qui fera appel à la force publique si nécessaire. Des parents s’opposent à des soins que vous jugez nécessaires sur un mineur Là aussi, un contact doit être pris avec le procureur de permanence du TGI le plus proche, pour lever en urgence l’autorité parentale. Soins aux personnes âgées et familles opposantes Si la personne âgée peut donner valablement son avis, il faut respecter sa volonté. Si ce n’est pas le cas (personne démente, dans le coma, aphasique, etc.), le médecin doit prendre toutes les mesures qu’il juge bénéfiques et utiles pour son patient, en expliquant ses motifs aux proches mais en passant outre s’il le faut. À ce propos, signalons qu’un tuteur, un curateur ou un juge des tutelles n’a pas de pouvoir en ce qui concerne les décisions relatives à la santé d’un “adulte handicapé” (malades mentaux en particulier) ; son domaine d’action se limite aux biens. Secret professionnel Le problème n’est pas essentiellement judiciaire La violation du secret professionnel est, certes, un délit pénal, mais les poursuites pour ce motif sont très rares. Le secret professionnel a surtout une importance fonctionnelle et culturelle comme un des piliers de la “médecine à la française”. Contrairement aux États-Unis, où le rapport médecin-malade est de l’ordre de la prestation de service, il repose chez nous sur une relation de confiance où la confidentialité (qui permet la confidence) joue un rôle essentiel. Les textes sont simples (articles 226 13 et 14 du Code pénal et les articles 4, 71, 72, 73, 95 et 96 du Code de déontologie médicale). La jurisprudence est évolutive et leur application pratique est aisée dans la mesure où on est guidé par l’intérêt de son patient (qui s’arrête là où l’escroquerie commence). Le secret n’est pas “opposable” au patient, qui doit être informé, avec cependant quelques limitations On peut (article 35 du Code de déontologie) cacher un pronostic grave ou fatal à un patient (tel qu’un cancer, mais pas l’affection à VIH qui bénéficie dans le Code de déontologie d’un régime particulier). Comment accéder au dossier hospitalier Le patient n’y a pas accès directement, mais par l’intermédiaire d’un médecin de son choix. C’est en général son médecin traitant, mais ce peut être tout médecin désigné nommément et par écrit, selon la règle du “si et seulement si” ; on ne peut donc pas refuser l’accès du dossier à ce médecin, même s’il s’agit d’un médecin conseil de compagnie d’assurances. Il y a un consensus à cet égard, mais quelques points de contentieux demeurent, du fait notamment des avis du Conseil de l’Ordre, pour certaines expertises médicales (hors loi Badinter) diligentées pour les compagnies d’assurances. La CADA (Commission d’accès aux documents administratifs) est là pour trancher, ou une juridiction civile dans les autres cas (TGI). Secret médical et téléphone Il est impossible, pour un établissement hospitalier, de refuser de donner des informations par téléphone. Certaines de ces informations peuvent cependant être très préjudiciables aux patients si elles sont diffusées à certaines personnes, voire au public. Une application pratique et raisonnable du secret professionnel au téléphone consiste donc à définir des “domaines sensibles” où le secret doit être encore plus secret, c’est-à-dire qu’il ne faut pas même mentionner que tel ou tel patient est hospitalisé dans telle ou telle unité, et a fortiori ne pas mentionner le diagnostic. Il s’agit des situations suivantes : toxicomanie (dont l’alcoolisme), infections sexuellement transmissibles ou liées à la toxicomanie, psychiatrie (maladies mentales, suicides et toxicomanie). Le personnel médical et paramédical nécessite une sensibilisation particulière dans ces secteurs. Il existe des dérogations au secret médical En pratique, elles ne concernent que les mineurs de 15 ans qui, lorsqu’ils sont victimes de sévices, peuvent voir leur cas signalé par les médecins à l’autorité judiciaire (procureur du TGI le plus proche) ou administrative (ASE). Il s’agit, aux yeux du Code pénal, d’une dérogation facultative : le médecin peut se taire, mais n’a pas le droit de ne rien faire ; en d’autres termes, il doit prendre les mesures adaptées à la protection de l’enfant pour satisfaire, comme tout citoyen, aux obligations d’assistance à personne en danger (article 223-6). Aux yeux du Conseil de l’Ordre (article 44), il s’agit en revanche d’une obligation déontologique, “sauf circonstances particulières”, et donc exceptionnelles, où le médecin pourrait éventuellement se taire. La situation est beaucoup moins simple pour les femmes battues et les vieillards maltraités, puisque, sauf si la victime est un adulte handicapé (tutelle, curatelle, etc.), ce n’est qu’avec son accord que le signalement à la justice pourra être effectué. Expertises Tout médecin peut (devrait ?) assister son patient en étant présent à l’occasion d’une expertise civile ou d’un examen par un médecin conseil de compagnie d’assurances dans le cadre de la loi Badinter (AVP impliquant un véhicule à moteur), car la procédure y est contradictoire (toutes les parties ont droit aux mêmes informations). Lorsqu’il s’agit d’une expertise pénale (à la demande d’un juge d’instruction) ou d’une expertise d’assurances, cela n’est pas nécessaire dans le cas d’une assurance individuelle. Ces expertises se comptent par milliers chaque année dans un département comme l’Hérault, et elles représentent des enjeux financiers et psychologiques importants. Quelles que soient les situations, le médecin pourra toujours conseiller valablement son patient en lui expliquant les composants fondamentaux des missions d’expertise. Durée des arrêts de travail L’expert n’est pas lié par les arrêts de travail prescrits par les médecins traitants. Lorsqu’il s’agit d’une personne sans emploi (groupe majoritaire si l’on y inclut les scolaires et les retraités), une durée d’ITT sera attribuée, par analogie avec les critères employés pour les certificats de violences volontaires (cf. infra). Date de consolidation Ce n’est pas la date de guérison, mais celle à partir de laquelle aucun traitement ne peut faire évoluer l’état du patient (on peut donc être consolidé et avoir toujours des traitements en cours). IPP (incapacité permanente partielle) Ce sont les séquelles fonctionnelles permanentes que présente le patient à la suite d’une pathologie médicale ou traumatique. Attention : il existe plusieurs barèmes qui, pour une même affection entraînant les même séquelles, peuvent donner des taux d’IPP (en pourcentage) très différents. Ne pas confondre le barème Cotorep, celui de la Sécurité sociale, ceux des accidents du travail, et le barème dit du “Concours médical” de 1993 (ou, plus récent, celui de 2001), qui est le plus fréquemment utilisé en droit commun, en attendant d’apprécier l’impact du nouveau barème publié sous l’égide de la Société de médecine légale et de criminologie de France (SMLCF) en 2000. Ces deux derniers barèmes (droit commun) sont fondés sur une évaluation anatomique des lésions, ainsi que sur leur retentissement fonctionnel pour le barème de la SMLCF, mais ils ne tiennent absolument pas compte du travail du patient. Quantum doloris C’est l’évaluation des souffrances endurées entre les faits et la date de consolidation. Elle prend en général en compte le nombre d’interventions, la durée d’hospitalisation, le nombre de séances de kinésithérapie, la nature des traitements mis en œuvre (injections ou non), le retentissement psychologique transitoire, la nature et la quantité des antalgiques pris. Elle est évaluée sur une échelle de 0 à 7, où l’on progresse de demi-point en demi-point ; le barème du Concours médical de même que le nouveau barème de la Société de médecine légale et de criminologie de France fournit pour chaque valeur chiffrée des situations cliniques de référence très pratiques. Préjudice esthétique Il s’agit d’évaluer les séquelles esthétiques, qui peuvent être des cicatrices, une déformation des axes d’un membre, voire une boiterie. Là aussi, la quantification se fait sur une échelle de 0 à 7, évaluée de demi-point en demi-point. Seul le barème de la Société de médecine légale et de criminologie de France donne des situations de références. À noter que ce n’est pas le vécu esthétique qui est évalué mais les lésions objectives (une jeune et jolie femme pour une cicatrice donnée aura le même taux qu’une femme moins jeune et perçue comme moins jolie présentant la même cicatrice). Préjudice d’agrément Il n’est pas coté par l’expert, car fondé sur les dires du patient. L’expert doit se contenter de dire si, pour les loisirs déclarés, les séquelles constatées entraînent une gêne totale, partielle ou nulle. Retentissement professionnel Démarche identique que pour le préjudice d’agrément. Lorsqu’un médecin traitant conteste les conclusions d’une expertise, il doit remettre à son patient un certificat motivant sa contestation. Muni de celui-ci et de tout autre document jugé utile, le patient pourra demander une contre-expertise, soit directement auprès de la compagnie d’assurances, soit par l’intermédiaire de son avocat s’il s’agit d’une expertise judiciaire. Tout spécialiste, et donc un pneumologue, peut être sollicité par un expert comme sapiteur afin de donner un avis technique dans le cadre de sa spécialité. Il n’est pas pour cela nécessaire qu’il soit inscrit sur la liste des experts judiciaires. Le sapiteur envoie son rapport uniquement à l’expert qui a demandé son avis. C’est également à l’expert de rémunérer le sapiteur, en augmentant d’autant sa propre note d’honoraires. Certificat de violences volontaires : l’ITT Le nouveau Code pénal a étendu le nombre des situations où une agression physique est automatiquement un acte délictuel, et donc passible de la correctionnelle (amende et/ou prison). Elles sont au nombre de onze, dont les violences intrafamiliales, les violences sur mineurs de moins de 15 ans, les violences en milieu scolaire, sur personnes handicapées, femmes enceintes, etc.). En dehors de ces circonstances “aggravantes”, c’est la durée de l’ITT qui conditionnera la qualité des poursuites, avec une limite de huit jours (ne jamais donner de certificat d’ITT d’une durée égale à 8 jours). Inférieure à 8 jours, il s’agira d’une simple contravention (jugée devant le tribunal de police), c’est-à-dire que, en pratique, l’agresseur sera peu (ou pas) inquiété (pas de garde à vue, pas de peine de prison, pas d’inscription au casier judiciaire). Supérieure à 8 jours, la durée de l’ITT entraînera des poursuites beaucoup plus sérieuses en en faisant un délit (jugé en correctionnelle). C’est donc un certificat lourd de conséquences. (NB : pour les blessures involontaires, la limite est à trois mois, avec les mêmes implications judiciaires). L’ITT n’est pas l’arrêt de travail. L’ITT se définit donc comme l’incapacité d’effectuer au moins une de ses activités quotidiennes essentielles (se nourrir, s’habiller, se laver, aller aux toilettes, se déplacer seul, susciter des secours) sans l’aide d’une tierce personne. La jurisprudence de la Cour de cassation criminelle, ni abondante ni très disserte, a cependant clairement exprimé qu’il n’était pas nécessaire d’être incapable d’effectuer toutes ces activités pour être en ITT. En pratique, il faut se mettre en situation de vie quotidienne pour un Français “moyen” (et non pas un surhomme) dont le handicap est nouveau, et auquel il n’a donc pas encore eu le temps de s’adapter. Le concept du besoin de l’aide d’une tierce personne (peut-il vivre seul 24 heures ?) est très utile dans les cas difficiles. Par exemple, une personne qui utilise deux cannes anglaises est en ITT, une personne qui a une fracture simple du nez non opérée n’est pas en ITT pendant 8 jours, un droitier avec une manchette plâtrée empêchant l’utilisation du pouce est en ITT pendant plus de 8 jours alors que, si l’orthèse permet au moins une pince bidigitale, il n’est pas en ITT. Compte tenu des caractéristiques actuelles de l’hospitalisa- tion, on ne peut pas envisager une ITT inférieure à la durée de l’hospitalisation. L’ITT peut être réévaluée ultérieurement. En cas de doute (traumatisme nasal, par exemple), il vaut mieux opter pour une ITT courte, revoir le patient et allonger l’ITT si nécessaire, les jours pouvant s’additionner pour arriver au total fatidique de plus de 8. Quelques règles pour la rédaction des certificats Vous pouvez y rapporter tout ce que la victime vous déclare, à condition de la regrouper ces propos dans un chapitre “Dires”. Votre chapitre “Examen” ne comportera, en revanche, que ce que vous avez constaté vous-même, objectivement. La “Discussion” qui suivra doit être succincte, mais claire, et surtout non partisane. Toute prise de position de ce type, en particulier dans un cas de divorce, pourra entraîner une condamnation du médecin pour diffamation. Les certificats doivent être remis uniquement à la personne qui vous les a demandés. Éventuellement, pour un mineur, ils peuvent être remis aux parents ou à celui qui a l’autorité parentale. En aucun cas, ces certificats ne peuvent être remis à des tiers, si ce n’est sur réquisition judiciaire, qui peut émaner de la police ou de la gendarmerie. Il faut toujours garder un double du certificat. Pneumologue et certificat de décès La mort hors du milieu hospitalier ou d’une maison de retraite est une entité qui est devenue rare. Remplir un certificat de décès est une obligation qui, la plupart du temps, ne pose pas de problème lorsqu’on connaît l’heure et la cause du décès. Lorsque ce n’est pas le cas, doit être indiquée l’heure à laquelle le médecin a constaté le décès (on ne peut certifier que ce dont on est sûr), et non pas l’heure supposée ou évaluée comme souhaité au verso du “bon bleu”, la détermination de l’heure du décès étant un problème technique médico-légal complexe qu’il n’y a pas lieu d’aborder ici. Lorsque la cause du décès est inconnue, il faut, à la partie inférieure (détachable, anonyme et se fermant) du certificat médical, le mentionner, plutôt que d’inscrire une indication fantaisiste du type “arrêt cardio-respiratoire” qui, en plus d’être inexacte, entretient l’illusion, dangereuse pour la santé publique, que l’on connaît en France toutes les causes des décès. Cocher la case “Y a-t-il ou non un problème médico-légal ?” sur le certificat bleu est parfois difficile en l’absence de définition légale de la mort suspecte. Force est donc de se baser sur les usages en cours dans la plupart des cours d’appel. Manifestement, il ne faut pas signer le certificat de décès lorsqu’il s’agit d’un homicide, d’une overdose due aux drogues illicites, d’un décès en maison d’arrêt, lorsque la personne est non identifiée (putréfiée, carbonisée, à l’état de squelette, etc.), lorsqu’il s’agit d’un mineur décédé d’une cause inconnue, ou en cas de corps retrouvé dans l’eau, car “tout corps retrouvé dans l’eau n’est pas un noyé”. Il est habituel dans la plupart des villes de France de ne pas autopsier les accidents de la route, les suicides “d’allure carrée”, les morts inexpliquées sans signe d’agression ou de violence chez les personnes âgées (à partir de quel âge est-on âgé ? Cela dépend aussi des lieux et des personnes). À noter, toutefois, que les études épidémiologiques sur les violences envers les personnes âgées ont montré des taux de prévalence des maltraitances comparables à ceux des mineurs de 15 ans. Les usages varient davantage lorsqu’il s’agit d’accidents du travail, dont on sait qu’ils entraîneront parfois des problèmes de mise en cause de la responsabilité de l’employeur et des discussions sur les prestations dues par la sécurité sociale à la famille. Cela entraîne parfois des exhumations tardives, la plupart du temps décevantes, surtout pour les morts d’origine naturelle. Lorsqu’une faute médicale est suspectée, le problème déontologique demeure entier pour le médecin qui la constate : doit-il attendre que la famille s’en rende compte ? Doit-il, de sa propre initiative, refuser de signer le certificat de décès et de facto susciter une enquête ? Il s’agit là de cas d’espèce. La mort soudaine et inexpliquée sera parfois explorée chez les adultes jeunes, même si l’enquête ne montre pas d’éléments suspects par ailleurs. Pneumologue et garde à vue Même si les pneumologues ne se déplacent pas pour examiner les personnes mises en garde à vue, il faut savoir que les médecins légistes sont très souvent confrontés à des problèmes de pneumologie, et tout particulièrement à l’asthme. On est en effet surpris par le pourcentage des personnes arrêtées qui disent être asthmatiques (tout en ne se souvenant pas toujours précisément de quel traitement ils prennent...). Se pose alors à nous le problème de l’évaluation de la gravité de leur état ainsi que de l’opportunité de laisser des médicaments potentiellement dangereux à la libre disposition des patients ou sous le contrôle des gardiens, dont le rôle n’est pas d’être des infirmiers. D’un autre côté, il est impossible d’envisager de faire transférer à l’hôpital et sous surveillance policière tous les gardés à vue qui se disent asthmatiques et allèguent des problèmes respiratoires. Un médecin vient d’être jugé pour un décès survenu chez un asthmatique qu’il avait examiné en garde à vue : le jugement est en attente. Remarque : Si des lecteurs considèrent, au terme de cet article, que certains points mériteraient d’être abordés ou approfondis, nous recommandons les lectures répertoriées ci-dessous. Pour en savoir plus...
  • Baccino E. Certificat de décès ; certificat de coups et blessures : rédaction et conséquences ; réquisitions. Revue du praticien 1994 ; 44 (1) : 133-9.
  • Baccino E. Données épidémiologiques des abus sexuels chez les mineurs en France. Médecine et maladies infectieuses 1994 ; 24 : 425-39.
  • Zerilli A, Baccino E. Encyclopédie médico-chirurgicale stomato-odontologie :
    • Secret professionnel du chirurgien-dentiste. 23, 842, A, 05, 1995, 4 p.
    • Responsabilité du chirurgien-dentiste. 23, 843, A, 10, 1996, 6 p.
    • Expertises en matière de sécurité sociale. 23, 850, A, 12, 1997, 6 p.
    • Expertises en droit commun. 25, 850, A, 10, 1999, 6 p.
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Pneumologie