Mise au point

Vaccination et maladies respiratoires de l'adulte

Mis en ligne le 31/08/2019

Auteurs : É. Blanchard, A. Bergeron-Lafaurie

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  • La vaccination antigrippale anuelle est recommandée chez tout patient atteint de maladie respiratoire.
  • La vaccination antipneumococcique est recommandée chez l'asthmatique recevant un traitement à long terme, chez le patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive, de cancer bronchopulmonaire, de dilatation des bronches, chez le patient recevant un traitement immunosuppresseur pour une pneumopathie interstitielle diffuse, et avant et après une transplantation pulmonaire.
  • La vaccination antipneumococcique repose sur un schéma combiné associant vaccin conjugué 13-valent suivi, au moins 8 semaines plus tard, du vaccin polyosidique non conjugué 23-valent.
  • Il n'existe pas, à ce jour, de vaccin commercialisé actif contre Haemophilus influenzae non capsulé, qui est responsable des infections des voies aériennes basses.
  • La vaccination zona peut être proposée chez tout patient de plus de 50 ans (elle est remboursée à partir de 65 ans) ayant un antécédent de varicelle.

Les patients atteints de maladies respiratoires chroniques sont particulièrement à risque de développer différentes infections associées à une morbimortalité importante. Malgré l'efficacité démontrée de la vaccination pour la prévention de certaines de ces infections, la couverture vaccinale de ces patients est insuffisante. Afin d'améliorer la diffusion des connaissances sur ce sujet, le GREPI (Groupe de recherche en pneumo-infectiologie) de la SPLF (Société de pneumologie de langue française) a entrepris l'élaboration d'un guide pratique de vaccination en pneumologie en collaboration avec la SPILF (Société de pathologie infectieuse de langue française) et la SFM (Société française de microbiologie).

Poids des infections à prévention vaccinale chez les patients atteints de maladies respiratoires chroniques

La grippe est une cause fréquente d'exacerbation d'asthme ou de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) (1). Dans une revue de la littérature de 2013, la grippe survenant chez un patient atteint d'une pathologie respiratoire chronique nécessitait une hospitalisation pour 2,9 à 20,0 % des patients, et le taux de mortalité parmi les hospitalisés s'élevait à 12,1 % (2). De même, une grippe chez un patient immunodéprimé (patient atteint de cancer bronchopulmonaire, sous traitement immunosuppresseur pour une pneumopathie interstitielle diffuse, transplanté pulmonaire) nécessitait une hospitalisation dans 14,0 à 20,8 % des cas, et la mortalité allait de 8 à 50 % chez les patients hospitalisés (2).

Par ailleurs, l'incidence des IIP (infections invasives à pneumocoque) est multipliée par plus de 6 chez les patients atteints de pathologies respiratoires chroniques et plus de 20 chez les patients atteints de cancer bronchopulmonaire. Le risque d'IIP augmente également avec l'âge et les comorbidités (diabète, insuffisance rénale, etc.), fréquentes chez les patients atteints de maladies respiratoires, et ce de façon cumulative (3).

Enfin, le zona est une infection fréquente (235 000 cas/an), dont l'incidence augmente de façon importante après 60 ans, tranche d'âge concernant la plupart des pathologies respiratoires chroniques. Le zona peut revêtir des formes graves disséminées chez l'immunodéprimé, mais aussi et surtout des formes d'évolution spontanément favorable mais au prix de douleurs post­zostériennes affectant sévèrement la qualité de vie des patients (4).

Une couverture vaccinale insuffisante

La couverture vaccinale antigrippale ou antipneumococcique est difficile à évaluer en France et variable selon les populations concernées. Cependant, à partir des études et données publiées, la couverture vaccinale antipneumococcique et antigrippale pour les populations ciblées par les recommandations peut être estimée entre  20 et 40 % (5-7). Les différentes raisons évoquées par les patients dans plusieurs études sont le manque d'informations et le manque d'échanges concernant la vaccination de la part de leur médecin généraliste, mais aussi de la part des spécialistes. Dans les différentes enquêtes réalisées, les patients déclaraient attendre de leur médecin qu'il leur donne des informations. En parallèle, les médecins ont évoqué, parmi les raisons pour lesquelles ils ne proposent pas la vaccination à leurs patients, un manque de connaissance de la vaccination en général, des recommandations et des risques associés aux infections à prévention vaccinale. Le pneumologue a donc un rôle majeur et central à jouer dans la prévention des infections à prévention vaccinale telles que la grippe, le pneumocoque ou le zona.

Quels vaccins proposer, et à qui ?

Grippe

La vaccination antigrippale doit être proposée, selon le dernier calendrier vaccinal, à tout patient atteint de maladie respiratoire “susceptible d'être aggravée ou décompensée par une affection grippale” (8). Elle doit être réalisée chaque année, en utilisant le vaccin inactivé non adjuvanté, qui induit une réponse immunitaire systémique essentiellement humorale. La composition du vaccin est définie chaque année par l'OMS avec des souches virales ciblées qui varient d'une année à l'autre. Les vaccins trivalents, contenant 2 souches virales A et 1 souche B, tendent à disparaître au profit des vaccins quadrivalents contenant 2 souches virales A et 2 souches virales B. L'efficacité n'est pas de 100 % et varie d'une année à l'autre et selon le terrain (âge, immunodépression, etc.), mais la tolérance est très bonne. Si un lien a été établi entre la vaccination antigrippale et le syndrome de Guillain-Barré, avec 1 cas pour un million de patients vaccinés, il faut noter qu'il y a une association plus marquée entre la survenue de la grippe et le développement d'un syndrome de Guillain-Barré (9). Il faut noter que l'obésité fréquemment associée au syndrome d'apnées du sommeil est une indication de la vaccination antigrippale, compte tenu du risque de grippe grave dans cette population (8).

Pneumococoque

Le vaccin conjugué 13-valent (VPC13, Prevenar 13®) induit une réponse immunitaire thymodépendante humorale et muqueuse dirigée contre 13 sérotypes et prévient les infections par les pneumocoques dont le sérotype est inclus dans le vaccin (10) ainsi que le portage rhinopharyngé. Le vaccin polyosidique 23-valent (VPP23, Pneumovax®) induit une réponse immunitaire thymo-indépendante humorale dirigée contre 23 sérotypes sans prévention du portage rhinopharyngé. L'utilisation de ce schéma combiné permet d'optimiser la réponse immunitaire tout en couvrant un grand nombre de sérotypes. Un intervalle d'au moins 8 semaines entre VPC13 et VPP23 doit être respecté pour limiter les phénomènes d'hyporéponse. En effet, il a été démontré que, lorsque le VPP23 est administré trop tôt après le VPC13, le titre d'anticorps antipneumococcique d'un sérotype contenu dans les 2 vaccins diminue paradoxalement (11).

Les recommandations de mars 2017 ont simplifié les schémas vaccinaux en étendant les indications du schéma combinant les 2 vaccins – VPC13 puis VPP23 – aux personnes dites à risque d'IIP, à savoir, pour les maladies respiratoires, les personnes atteintes d'insuffisance respiratoire chronique, de bronchopneumopathie obstructive, d'emphysème, d'asthme sévère recevant un traitement continu (12). La vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques a fait l'objet de recommandations spécifiques en 2014 (13). La vaccination antipneumococcique selon le même schéma combiné a été recommandée notamment pour les patients atteints de cancer, sous immunosuppresseurs (y compris la corticothérapie systémique), les transplantés pulmonaires, les patients infectés par le VIH ou encore atteints de déficits immunitaires primitifs (13). À noter que les patients atteints de maladie respiratoire présentent fréquemment des comorbidités associées telles que le diabète ou l'insuffisance rénale ou cardiaque, qu'il faudra considérer comme facteurs de risque d'IIP et qui justifieront une vaccination antipneumococcique.

Le schéma vaccinal recommandé est l'administration du vaccin conjugué 13-valent suivi, au moins 8 semaines plus tard, du vaccin polyosidique 23-valent (figure).

La durée d'efficacité de la vaccination dépend de la persistance d'un taux d'anticorps protecteurs non défini chez l'adulte mais dont la baisse a été montrée dès la 1re année après la vaccination. Par conséquent, une nouvelle vaccination par le vaccin polyosidique 23-valent est proposée 5 ans après la dernière injection de VPP23 (8).

Haemophilus influenzae

À l'heure actuelle, il n'existe aucun vaccin ciblant les souches d'Haemophilus influenzae impliquées dans les exacerbations ou infections des voies aériennes inférieures de l'adulte. Le seul vaccin disponible cible Haemophilus influenzae b, responsable d'infections invasives (bactériémie, méningite, épiglottite) chez l'enfant de moins de 5 ans. Il n'y a donc aucune indication chez l'adulte atteint de pathologies respiratoires (8).

Coqueluche

La coqueluche est une infection bactérienne très contagieuse liée à Bordetella pertussis et B. para­pertussis, de transmission aérienne (toux). Elle est particulièrement grave chez le nourrisson. L'immunité vaccinale (tout comme l'immunité infectieuse) ne protège pas à vie. Le vaccin anticoquelucheux n'existe pas sous forme monovalente ; il est couplé au vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite. La vaccination est recommandée à 25 ans ; un rattrapage est possible jusqu'à 39 ans et dans le cadre de la stratégie dite du “cocooning” (vaccination de l'entourage de nourrissons, dont les parents, les grands-parents et les professionnels de la santé), qui concerne en réalité beaucoup de patients suivis en pneumologie (8).

Zona

Le zona est une infection liée à la réactivation d'une infection ancienne par le VZV. En effet, le virus intègre les ganglions sensitifs postérieurs à l'occasion d'une infection acquise et reste présent en mode inactif. À l'occasion d'une diminution fonctionnelle du système immunitaire (âge, immunodépression, maladie auto-­immune, BPCO), le VZV peut se réactiver sous la forme d'une éruption cutanée vésiculeuse douloureuse touchant un ou plusieurs métamères (4). L'évolution spontanée se fait vers la guérison, avec parfois des douleurs post­zostériennes séquellaires majeures, mais il existe des formes graves chez l'immunodéprimé. Le vaccin existant (Zostavax®) est un vaccin vivant dont le but est de réamorcer une immunité déjà acquise au cours d'une infection. L'AMM a été obtenue pour les sujets de plus de 50 ans, et le remboursement, pour les sujets de 65 à 74 ans. Une seule injection est nécessaire, mais ce vaccin est contre-indiqué en cas d'immunodépression (chimiothérapie, ­immunosuppresseurs, y compris la corticothérapie systémique). Par conséquent, la vaccination zona peut être proposée à tout sujet, et donc à tout patient atteint de maladie respiratoire, de plus de 50 ans ayant déjà contracté la varicelle.

Conclusion

Les patients atteints de pathologies respiratoires chroniques sont à risque de grippe, d'infections invasives à pneumocoque et de récurrence de zona. Ces infections peuvent être prévenues par la vaccination, qui est efficace et bien tolérée. Cependant, la couverture vaccinale reste faible dans cette population. Les patients sont demandeurs d'informations et les pneumologues doivent pouvoir leur répondre. Dans ce contexte, le GREPI a proposé d'élaborer un guide pratique de vaccination en pneumologie, en collaboration avec la SPILF et la SFM. Les grandes lignes de ce guide ont été présentées au CPLF 2019 ; la diffusion est prévue cette année.■


FIGURES

Références

1. Wilkinson TMA et al. A prospective, observational cohort study of the seasonal dynamics of airway pathogens in the aetiology of exacerbations in COPD. Thorax 2017;72(10):919-27.

2. Mauskopf J et al. The burden of influenza complications in different high-risk groups: a targeted literature review. J Med Econ 2013;16(2):264-77.

3. Kyaw MH et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis 2005;192(3):377-86.

4. Kawai K, Yawn P. Risk factors for herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2017;92(12):1806-21.

5. Rouveix E et al. Low vaccination coverage against influenza in elderly hospitalized in France. Rev Med Interne 2013;34(12):730-4.

6. Rouveix E et al. Streptococcus pneumoniae vaccinal coverage in hospitalized elderly patients in France. Med Mal Infect 2013;43(1):22-7.

7. Raherison C et al. Comorbidities and COPD severity in a clinic-based cohort. BMC Pulm Med 2018;18(1):117.

8. Ministère des Solidarités et de la Santé. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2019. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_mars_2019.pdf

9. Principi N, Esposito S. Vaccine-preventable diseases, vaccines and Guillain-Barre’ syndrome. Vaccine 2018 Jun 4. pii: S0264-410X(18)30798-9. [Epub ahead of print]

10. Bonten MJ et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;72(12):1114-25.

11. De Roux A et al. Comparison of pneumococcal conjugate polysaccharide and free polysaccharide vaccines in elderly adults: conjugate vaccine elicits improved antibacterial immune responses and immunological memory. Clin Infect Dis 2008;46(7):1015-23.

12. Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2017.

13. Haut Conseil de la santé publique. Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations actualisées. 2014. https://www.hcsp.fr/explore.Cgi/avisrapportsdomaine?clefr=504

Liens d'interêts

É. Blanchard déclare avoir des liens d’intérêts avec Pfizer.

A. Bergeron-Lafaurie déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. 

auteurs
Dr Élodie BLANCHARD

Médecin, Pneumologie, chu bordeaux, Pessac, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Anne BERGERON-LAFAURIE

Médecin, Pneumologie, Hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Pneumologie
thématique(s)
Infections respiratoires
Mots-clés