Dossier

L'argent des hôpitaux en psychiatrie

Mis en ligne le 30/11/2017

Mis à jour le 19/12/2017

Auteurs : A. Kaladjian

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  • Le financement des soins en psychiatrie représente une charge importante pour le système de protection sociale, bien qu'il ne soit pas à la mesure de l'impact économique des troubles mentaux.
  • Il existe des inégalités régionales et territoriales importantes dans la distribution des enveloppes (dotation annuelle de financement [DAF]) à la psychiatrie.
  • Le passage à un financement selon l'activité médicale se heurte à l'absence de modèle médico-­économique adapté à la psychiatrie.

La manière dont un système social distribue ses ressources aux structures de santé mentale est un indicateur essentiel de la place impartie par ce système aux individus les plus vulnérables. En ce sens, les moyens accordés aux hôpitaux psychiatriques relèvent d'une volonté de soin et de protection, dont la nature et les modalités dépendent de la politique de santé mise en œuvre par les pouvoirs publics. Or, cette politique peut paraître assez complexe, ayant de nombreux déterminants, parmi lesquels certains jouent un rôle essentiel, comme les facteurs historiques qui ont concouru à l'organisation des soins en psychiatrie, les déterminants économiques sur la base desquels sont calculées les ressources consacrées à la protection sociale, ainsi que des phénomènes plus subtils, comme ceux liés au regard de la société sur la maladie mentale. Les indicateurs économiques qui décrivent les moyens attribués à la psychiatrie constituent donc une source d'informations à caractère potentiellement révélateur de la vitalité de cette discipline, de la manière dont elle se développe et de sa capacité à mobiliser des moyens.

Impact socio-économique de la maladie mentale

Pour être en mesure de savoir si l'offre des soins en psychiatrie est adaptée aux besoins, il est en premier lieu utile de rappeler l'impact des troubles mentaux sur les individus qui en souffrent, ainsi que sur la société à laquelle ils appartiennent. On estime aujourd'hui qu'environ 1 individu sur 4 dans le monde souffre de problèmes psychiques importants à un moment ou un autre de son existence, ces troubles représentant la deuxième plus grande cause de morbidité, après les maladies cardiovasculaires (1). Les maladies mentales se classent au troisième rang mondial par leur fréquence, et 5 des 10 pathologies les plus fréquentes parmi les adultes en âge de travailler touchent le fonctionnement mental. Leurs répercussions économiques, importantes du fait de l'impact sur la vie des personnes atteintes et celle de leur entourage, sont liées au coût direct de la prise en charge des patients par les secteurs sanitaire et social, mais également aux coûts indirects que génère la baisse de productivité des personnes malades. De fait, le fardeau économique de la santé mentale en France a été estimé à 109,2 milliards d'euros (2). Malgré l'importance du poids de la maladie psychiatrique, le budget consacré à la santé mentale en Europe ne représente en moyenne que 5,8 % des dépenses totales en santé, avec des disparités importantes entre pays, allant de 11 % en France et en Allemagne, et 14 % en Angleterre, à 5 % en Italie (3).

D'où vient l'argent des hôpitaux psychiatriques ?

Le système de santé français est fondé sur un principe de solidarité, dont la mise en place est assurée par l'État, et c'est au Parlement qu'il appartient de définir la part de la richesse nationale que l'on peut consacrer à la santé. Chaque année, celui-ci vote l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), objectif de dépenses à ne pas dépasser, qui comprend plusieurs composantes. À côté des enveloppes attribuées aux soins de ville ou aux moyens hospitaliers en médecine et chirurgie, ainsi qu'au secteur médicosocial, est calculée une enveloppe attribuée à la psychiatrie dans son ensemble, dénommée dotation annuelle de financement (DAF). Celle-ci est décomposée en dotations régionales, réparties par les ARS entre les établissements publics d'une même région. Pour les établissements privés, lesquels sont placés sous objectifs quantifiés nationaux (OQN), le financement est alloué à l'activité à l'aide des tarifs définis, fixés par les régions et selon une grille d'évolution encadrée par l'État.

Outre la recette principale constituée par la DAF, d'autres sources de financement sont également accessibles aux hôpitaux, comme la facturation du ticket modérateur, incluant soins hospitaliers et soins externes, habituellement pris en charge par les complémentaires santé. Les hôpitaux peuvent également bénéficier d'enveloppes MIGAC (Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation) attribuées aux établissements en T2A. Les MERRI (Missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation) constituent un sous-ensemble de l'enveloppe MIGAC attribuée aux CHU (dont la plupart portent également une activité de psychiatrie) et aux établissements participant aux missions universitaires. Elles comprennent une dotation socle, avec une part fixe et une part modulable, selon des indicateurs ciblant l'enseignant ou la recherche (nombre d'étudiants, scores de publication ou d'essais cliniques, etc.), avec également une part variable dédiée à des activités labellisées (centres de référence, centres d'investigation clinique, etc.).

Dépenses des hôpitaux psychiatriques

Le chiffre global relatif aux dépenses en psychiatrie est variable au cours du temps, marqué par une progression lente d'une année à l'autre. À titre indicatif, pour 2014, le montant national des dépenses pour les soins en santé mentale (maladies et psychotropes) s'élevait à 22,6 milliards d'euros (4), soit environ 15 % des dépenses de santé totale (qui représentent elles-mêmes environ 8 % du produit intérieur brut [PIB] national). Parmi ces dépenses, ce sont les hospitalisations qui sont les plus coûteuses, avec environ 415 000 patients hospitalisés chaque année contre environ 2 millions suivis en ambulatoire dans le système public (5) et un coût moyen annuel de l'hospitalisation de 5 000 euros/patient, auquel s'ajoute celui des soins de ville (environ 1 300 euros) et d'autres prestations (6). Il est utile de constater que le nombre d'hospitalisations n'a cessé de croître au cours des 30 dernières années, alors que le nombre de lits n'a cessé de diminuer et que celui des professionnels de santé en psychiatrie est resté stationnaire, ce qui traduit le changement dans les modes de prise en charge des patients, avec une durée moyenne de séjour qui s'est considérablement réduite. Il est également intéressant de noter que ce sont les dépenses de personnel qui représentent l'essentiel des coûts d'hospitalisation en psychiatrie, et cela de façon plus marquée que dans d'autres activités de soin, avec des charges qui représentent environ 80 % des dépenses dans les hôpitaux psychiatrique, contre 65 % pour l'ensemble des activités de soin (7).

Conséquences du mode de financement des hôpitaux

Les avantages d'un mode de financement dédié comme la DAF sont multiples. Le premier est le sentiment de sécurité que donne une enveloppe fixe aux équipes soignantes, en rapport avec le concept de “sanctuarisation” des moyens dédiés à la psychiatrie, dont l'aspect symbolique est défendu par nombre de psychiatres de secteur. De fait, l'existence d'une telle enveloppe permet, théoriquement, un maillage financier en correspondance étroite avec le découpage territorial, et ce indépendamment de l'activité réelle, en tenant compte des besoins de la population, et donc, une répartition géographique a priori équitable des ressources soignantes. Un financement indépendant de l'activité évite également la tentation de sélectionner les patients les plus faciles à valoriser et prévient les stratégies de réduction des coûts par des renvois prématurés de patients au domicile. Il libère également les médecins de préoccupations médico-économiques assez contraignantes et les protège d'une demande permanente d'augmentation d'activité à moyens constants, ainsi que d'une charge administrative souvent considérable, à quoi se surajouterait le codage de l'activité en vue de sa valorisation.

À l'inverse, ce mode de financement présente également des inconvénients. Le premier est sans doute la tendance à figer l'organisation des soins. En effet, des activités dépendant d'une enveloppe fixe laissent assez peu de place à l'évolutivité, dans la mesure où les dispositifs de soin restent bloqués dans des formats qui sont ceux initialement financés. De plus, hors priorité régionale, les agences régionales de santé (ARS) sont réticentes à accorder des enveloppes pour de nouveaux projets du fait de l'impossibilité de revenir en arrière en cas d'échec ou d'ajuster le financement au volume d'activité ou au bénéfice réel pour la population. Cette absence de dynamique tranche avec celle des activités de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), dont la remise en cause permanente, si elle introduit une certaine précarité auprès des équipes, est aussi source de renouvellement régulier. Le mode d'attribution de la DAF introduit également une inégalité non négligeable entre les établissements psychiatriques.

Inégalités nationales et régionales dans le financement de la psychiatrie

Tout comme dans les autres domaines de la santé, les moyens attribués à la psychiatrie sont très disparates d'une région et d'un territoire de santé à l'autre (8). Ainsi, le montant de la DAF en psychiatrie varie considérablement entre régions (de 101 à 177 € par habitant) [4]. Notamment, celles disposant d'une offre en lits plus élevée présentent un taux de recours à l'hospitalisation également plus élevé et, donc, une dotation par habitant plus importante. Les mesures nationales qui visent à équilibrer les dotations se heurtent à des arbitrages difficiles, même si certaines régions parmi les mieux dotées sont quelquefois ciblées de façon préférentielle par des mesures de gel ou de mise en réserve. À défaut, c'est surtout à l'intérieur des régions, notamment depuis leur fusion, qu'ont été tentées des péréquations. Des mécanismes pour ajuster la distribution des dotations entre établissements se sont ainsi récemment développés, prenant en compte par exemple des facteurs démographiques (population) et géographiques (superficie), certaines caractéristiques de la population (niveau de précarité), ainsi que des données d'activité, ou les types de prise en charge. Ces péréquations offrent aux ARS l'opportunité de rendre prioritaires certains formats de soins : on observe, par exemple, une tendance à favoriser l'activité ambulatoire et le choix de certains critères en conséquence (indicateurs de répartition des moyens entre les activités intra- et extra-hospitalières).

Évolutions attendues

L'idée de moduler la DAF en psychiatrie selon l'activité est présente depuis plus de 10 ans, mais se heurte à l'absence de modèle adapté à la psychiatrie, la T2A n'étant pas directement applicable et une VAP (valorisation de l'activité en psychiatrie) n'étant pas encore d'actualité. Néanmoins, le recueil maintenant obligatoire de l'activité en psychiatrie, qui revêt la forme du recueil d'information médicalisée en psychiatrie (RIM-P), s'il n'est pas encore directement utilisé pour ajuster les financements, laisse entrevoir une telle évolution. Préalablement à toute modulation du financement par l'activité, des étapes intermédiaires sont sans doute encore nécessaires pour assurer le pilotage des établissements psychiatriques, au regard de la disparité des situations régionales et territoriales. Une de ces étapes est sans doute la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et des communautés psychiatriques de territoire (CPT), décidée par la loi de santé 2016. Moyennant une reconfiguration des filières de soins, dont celle de la psychiatrie, à une échelle plus large que celle du simple hôpital, et une mise en cohérence des acteurs publics dans le champ de la santé mentale, il est probable que les stratégies de financement en psychiatrie seront décidées de façon plus directe entre les GHT et les ARS et contourneront ainsi les revendications disjointes et les politiques concurrentes des établissements.

Impact de l'argent sur les pratiques

Si le financement des hôpitaux psychiatriques est un déterminant clé des moyens dont dispose la psychiatrie pour mener à bien ses missions de soins, il n'est néanmoins pas suffisant. Ce financement n'est certes pas proportionnel au poids de la maladie psychiatrique ni à l'ampleur de son impact sur notre société, mais s'il devait être corrigé, des dotations plus importantes n'entraîneraient pas nécessairement un meilleur fonctionnement des hôpitaux. En effet, l'argent n'est pas le gage à lui seul de la bonne santé des hôpitaux, dans la mesure où certains établissements se retrouvent en situation financière assez confortable mais en grande difficulté du fait du manque de ressources médicales. Le recours très fréquent à des médecins intérimaires, d'un coût considérable, voire quelquefois disproportionné au regard du service rendu, même s'il est bien supporté par les établissements, illustre ce phénomène. Les modalités de gestion des finances sont donc des déterminants majeurs d'une politique d'établissement. Cette gestion, qui est du ressort des directions, est un facteur qui peut en effet favoriser ou, au contraire, entraver considérablement la bonne marche des établissements, selon la qualité de la concertation médico-administrative. Cela suppose que les psychiatres soient sensibilisés aux affaires économiques de leur établissement, qu'ils puissent se saisir des résultats comptables de leur service ou pôle, et sachent travailler avec les institutions pour consolider ou développer les budgets associés à leurs activités.

Conclusion

Il est aujourd'hui assez clair que la psychiatrie est assez mal considérée par les pouvoirs publics. Un financement largement insuffisant, une incapacité à réduire les grandes inégalités régionales, une répartition des moyens qui ne tient pas compte des besoins, une dynamique médicale insuffisante et, en conséquence, une attractivité réduite de la discipline, sont autant de stigmates d'un manque de considération pour la santé mentale au sein de nos institutions. Ces phénomènes contribuent certainement au déclin progressif de la psychiatrie française, qui n'est aujourd'hui plus guère représentée dans le paysage international, alors qu'elle a longtemps été considérée comme une référence, pionnière dans de nombreux domaines. Les premiers fautifs en sont sans doute les psychiatres eux-mêmes, qui se sont sans doute trop consacrés à défendre des modèles de soin qui apparaissent maintenant obsolètes, et qui s'accommodent aujourd'hui d'un mode de financement qui se veut protecteur du soin psychique quelles qu'en soient la qualité ou la nature, prenant le risque de bloquer les évolutions nécessaires au sein de l'organisation des soins en psychiatrie.■

Références

1. OMS Europe. Santé mentale : relever les défis, trouver des solutions, rapport de la conférence ministérielle européenne de l’OMS, 2006.

2. Chevreul K, Prigent A, Bourmaud A, Leboyer M, Durand-Zaleski I. The cost of mental disorders in France. Eur Neuropsychopharmacol 2013;23:879-86.

3. Coldefy M. L’évolution des dispositifs de soins psychiatriques en Allemagne, Angleterre, France et Italie : similitudes et divergences. Questions d’économie de la Santé (IRDES) 2012;(180).

4. Cartographie CNAMTS 2014.

5. Données ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation), 2014.

6. Loi de financement de la Sécurité sociale 2016, annexe 7. 

7. Cour des Comptes, septembre 2015.

8. Coldefy M, Le Neindre C. Les disparités territoriales d’offre et d’organisation des soins en psychiatrie en France : d’une vision segmentée à une approche systémique. Paris : IRDES, Les raports de l’IRDES 2014(558).

Liens d'interêts

A. Kaladjian déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Psychiatrie
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