Congrès/Réunion

Congrès du Sommeil
Marseille, 23-25 novembre 2017

Mis en ligne le 18/12/2017

Mis à jour le 19/12/2017

Auteurs : M. Joras

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  • L'édition 2017 du congrès du Sommeil a été marquée par 2 événements : la conférence de consensus sur les troubles du rythme circadien de la veille et du sommeil (TRCVS) chez l'adulte, l'adolescent et l'enfant et le consensus sur les indications et les modalités de prescription de la mélatonine.

Troubles du rythme circadien : le consensus

Sous la présidence de Patrice Bourgin (Centre des troubles du sommeil, CIRCSom, CHU de Strasbourg), Damien Léger (Centre du sommeil et de la vigilance, Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris) et Claude Gronfier (département de chronobiologie, Institut cellule souches et cerveau, Inserm 846, Lyon)1


L'agenda du sommeil, établi sur une période d'au moins 15 jours, est un outil indispensable pour visualiser le rythme veille-sommeil et estimer la durée et la dette de sommeil. L'actimétrie, enregistrement ambulatoire sur une période prolongée, complète utilement l'agenda : elle met en évidence la durée du sommeil, mais ne fournit pas d'information sur les différentes phases de sommeil, ni sur la longueur des cycles. Attention, les différentes applications ou objets connectés proposés pour évaluer le sommeil ne sont pas validés ! Ils ne sont donc pas recommandés par les experts. Différents questionnaires sont utilisés pour établir le chronotype, c'est-à-dire classer les sujets en fonction de leurs horaires préférentiels de vie, comme étant “du matin” ou “du soir”, sachant que la moitié des individus sont “neutres”. Dans les syndromes d'avance ou de retard de phase, ces outils peuvent être complétés par la mesure de la température centrale et des dosages sanguins ou salivaires de la mélatonine. Dans les syndromes de rythme différent de 24 heures, le profil de la sécrétion de mélatonine est déterminé par des dosages de la 6-sulfatoxy-mélatonine urinaire. Enfin, la polysomnographie reste l'examen clé pour éliminer les autres causes de troubles du sommeil.

Les TRCVS, caractérisés par une perturbation du rythme veille-sommeil, sont en lien soit avec une altération du rythme circadien endogène, soit avec un décalage entre le rythme circadien endogène et le rythme veille-sommeil souhaité. Ils sont responsables d'une insomnie et/ou d'une somnolence diurne excessive et d'une souffrance cliniquement significative, avec des répercussions sur le fonctionnement du patient.

Le syndrome de retard de phase, particulièrement fréquent chez l'adolescent et le jeune adulte, est caractérisé par un retard significatif de l'heure d'endormissement et des difficultés à se réveiller aux horaires nécessaires, ce qui a pour conséquence une dette de sommeil et une somnolence diurne. Un chronotype du soir et l'utilisation tardive d'écrans sont des facteurs favorisants.

Le syndrome d'avance de phase se manifeste par une précocité significative de l'épisode majeur de sommeil, des difficultés à rester éveillé et une incapacité à demeurer endormi aux horaires nécessaires. Les facteurs favorisants sont le chronotype du matin et le coucher précoce, en particulier chez les sujets âgés en institution.

Le rythme veille-sommeil irrégulier est défini par des épisodes de sommeil et de veille irréguliers, une insomnie nocturne et une somnolence, voire des siestes, diurnes. Il est plus fréquent en cas de maladie neurodégénérative et chez les enfants atteints de troubles du développement.

Le rythme différent de 24 heures, lié à un rythme circadien endogène non entraîné, est très rare chez les patients voyants, mais fréquent chez les non-voyants et relève d'un bilan et d'une prise en charge dans un centre référent.

Les TRCVS extrinsèques regroupent 2 situations : la désadaptation au travail en horaires décalés ou de nuit2 et le trouble lié au décalage horaire (figure).

Dans les pathologies psychiatriques, les troubles du sommeil, notamment les TRCVS constituent un facteur de vulnérabilité, un risque de rechute et un facteur de persistance de symptômes résiduels et de pharmacorésistance. Les experts soulignent l'importance d'une approche chronobiologique pour renforcer le rythme veille-sommeil en complément de la prise en charge psychiatrique.

La prise en charge des troubles du sommeil est également recommandée dans les pathologies neurodégénératives. Les patients atteints de maladie d'Alzheimer présentent une fragmentation du rythme veille-sommeil, des réveils nocturnes, une somnolence diurne et une agitation vespérale. Un trouble du rythme circadien et une perturbation de la sécrétion de mélatonine sont également observés dans la maladie de Parkinson. En pratique, les experts recommandent de rechercher un trouble neuro­dégénératif débutant chez une personne âgée présentant une somnolence diurne, des réveils nocturnes et/ou une irrégularité des rythmes veille-sommeil.

Les troubles du sommeil, et tout particulièrement les TRCVS avec perturbation de la sécrétion de mélatonine sont également fréquents dans les troubles du spectre autistique et chez les enfants présentant un TDAH (trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité). Ils ont un impact sur le fonctionnement diurne, les interactions sociales et les difficultés neurocognitives de l'enfant, soulignent les experts, et doivent donc être dépistés et bénéficier d'une approche thérapeutique chronobiologique complémentaire de la prise en charge usuelle pour le développement neurocognitif et le bien-être de l'enfant.

La prise en charge des TRCVS commence toujours par des mesures d'hygiène du sommeil. Les approches comportementales sont souvent utiles, qui tiennent compte du type de TRCVS, des prédispositions du patient, c'est-à-dire de son besoin de sommeil et de son chronotype, de ses habitudes de vie et de son environnement.

La luminothérapie et/ou un traitement par mélatonine sont indiqués en fonction du type de trouble du sommeil.

La mélatonine : ses indications et comment la prescrire ?

Sous la coordination de Carmen Schröder (service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, CHU de Strasbourg) et Maria Antonia Quera-Salva (unité du sommeil, hôpital Raymond-Poincaré, Garches)3

Pourquoi cette conférence de consensus sur la mélatonine ? Parce que nous observons, depuis ces dernières années, une très forte augmentation de ses prescriptions et ventes, expliquent les experts. La hausse concerne tant les compléments alimentaires que la mélatonine à libération immédiate en préparation magistrale ou la mélatonine à libération prolongée (LP). Or, aucune recommandation de prescription n'est disponible dans notre pays.

Actuellement, la mélatonine LP dosée à 2 mg est indiquée dans le traitement de l'insomnie primaire chez les patients âgés de 55 ans et plus, sans remboursement. Elle peut être utilisée dans le cadre d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) chez les enfants et adolescents âgés de 6 à 18 ans qui présentent des troubles du rythme veille-sommeil associés à 4 pathologies neuro­dégénératives (syndromes de Rett, de Smith-Magenis, d'Angelman et sclérose tubéreuse) ou à des troubles du spectre autistique.

La sécrétion de la mélatonine, produite par la glande pinéale, est générée par l'horloge circadienne située dans les noyaux suprachiasmatiques de l'hypo­thalamus. La mélatonine est un synchroniseur endogène du système circadien, c'est l'hormone de la nuit, pas l'hormone du sommeil, précisent B. Claustrat et al. (1). Sa sécrétion est sous le contrôle de l'alternance lumière-obscurité, par l'intermédiaire du tractus rétino-hypothalamique. Le sommeil survient environ 2 heures après le commencement de sa sécrétion. Celle-ci dure 8 à 10 heures, en moyenne. Le nadir de la température centrale vers 3-4 heures du matin coïncide avec son pic.

La sécrétion de mélatonine est maximale dans l'enfance et dans la période prépubertaire, puis elle diminue avec l'âge (2). Chez les patients souffrant d'insomnie primaire, les concentrations de mélatonine sont plus faibles que dans les groupes témoins.

La cinétique de la mélatonine à libération immédiate est très rapide : sa demi-vie est de l'ordre de 20 à 40 minutes. D'où l'intérêt de la forme LP, qui permet de reproduire les effets de la mélatonine au cours de la nuit et d'améliorer la qualité du sommeil.

La mélatonine est principalement métabolisée au niveau hépatique par le cytochrome CYP1A2, qui présente un grand polymorphisme : il existe donc des métaboliseurs rapides et des métaboliseurs lents. L'administration de mélatonine doit tenir compte des interactions avec les médicaments métabolisés par ce même cytochrome, en particulier les antivitamines K.

Les plus fréquents de ses effets indésirables, rares, sont les céphalées et une somnolence matinale. Contrairement aux benzodiazépines, elle n'entraîne ni tolérance ou dépendance, ni syndrome de sevrage.

Dans le syndrome de retard de phase, son effet principal porte sur la latence d'endormissement. Les experts recommandent soit une faible posologie (1 mg) à distance de l'heure du coucher pour avancer la phase de sommeil (action chrono­biologique), soit une dose plus élevée (2 à 5 mg) peu avant l'heure du coucher pour faciliter l'endormissement (action soporifique). La durée minimale du traitement va de 4 à 6 semaines.

Dans le syndrome de rythme différent de 24 heures, le comité des experts de la conférence de consensus recommande l'utilisation de la forme à libération immédiate à 2 mg et l'augmentation de sa posologie par palier, ou l'utilisation du tasimelteon (agoniste de la mélatonine) après avoir calculé la phase circadienne pour initier le traitement.


Les patients présentant une maladie d'Alzheimer avec une insomnie ou des troubles du rythme veille-sommeil sont susceptibles de bénéficier d'un traitement par mélatonine qui améliore la durée et l'efficacité du sommeil et peut régulariser le rythme veille-sommeil. Le traitement est en revanche sans effet significatif sur les troubles cognitifs. Il est bien toléré.


Le traitement par mélatonine a montré son intérêt dans l'insomnie chez les sujets présentant un trouble de l'humeur ou une schizophrénie, en particulier :

• en cas de dépression saisonnière ;

• en traitement adjuvant de l'épisode maniaque ;

• si un retard de phase est associé à l'insomnie ;

• en cas de répercussion diurne majeure.

La mélatonine pourrait également avoir un impact favorable sur les effets métaboliques et les dys­­kinésies induits par les antipsychotiques.

En revanche, le traitement n'a pas montré de bénéfice sur les troubles thymiques en eux-mêmes, sauf en cas de dépression saisonnière.

D'après les experts, les autres indications à considérer sont la douleur dans les troubles somatoformes et l'anxiété périopératoire. Les données ne sont pas concluantes dans les autres troubles anxieux.


Dans les troubles du spectre autistique, les données disponibles permettent d'affirmer l'intérêt du traitement chez les enfants ayant une insomnie d'endormissement ou une diminution du temps total de sommeil. Une étude récente a confirmé la réduction significative de la latence d'endormissement et le gain sur la durée totale du sommeil avec des doses de mélatonine LP comprises entre 2 et 5 mg (3). Le traitement bénéficie d'une RTU dans cette indication, ainsi que dans les TRCVS chez les enfants atteints de syndromes de Rett, de Smith-Magenis, d'Angelman ou de sclérose tubéreuse.

Dans le TDAH, la mélatonine doit être réservée aux enfants présentant une insomnie d'endormissement documentée ayant un retentissement fonctionnel significatif sur les symptômes diurnes. ■


FIGURES

Liens d'interêts

M. Joras déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Marine JORAS
Dr Marine JORAS

Médecin
Pédiatrie
Cabinet privé, Puteaux
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Psychiatrie
Mots-clés