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Approche cognitivo-comportementale de la douleur chronique : notions utiles pour les recherches actuelles

Mis en ligne le 01/02/2001

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La prise en charge de la douleur chronique implique une évaluation des composantes psychologiques, en particulier une prise en compte du retentissement psychologique ou du contexte. Cet abord est le plus souvent réalisé par le médecin généraliste ou le spécialiste, partie intégrante de la relation médecin-patient. Dans certains cas, il peut être nécessaire d’avoir une approche psychologique, voire psychiatrique spécialisée, qui n’est pas toujours acceptée par les patients, ni même par les médecins. L’approche cognitivo-comportementale peut être très utile dans les douleurs persistantes, pour lesquelles les limites des traitements médicaux et psychologiques sont très vite atteintes. Cette approche, dérivée des techniques de prise en charge des phobies ou du stress, permet de relier les éléments physiques et psychologiques intervenant dans la pérennisation des phénomènes. De nombreux concepts ont émergé de ces recherches, notamment dans les atteintes invalidantes rhumatologiques comme les lombalgies (Waddel et al.) ou l’arthrose, ouvrant des perspectives particulièrement intéressantes pour des spécialités comme la rhumatologie ou la rééducation. L’intérêt majeur de l’approche cognitive et comportementale est d’intégrer des variables somatiques et psychologiques et d’atténuer la rupture entre le modèle médical et le modèle psychologique, permettant une approche multidisciplinaire en réseau. L’approche comportementale La douleur, notamment chronique, est un phénomène pluridimensionnel que l’on définit par quatre composantes principales : la composante sensori-discriminative (mécanismes neurophysiologiques de déafférentation ou par excès de nociception), la composante émotionnelle (la douleur est une expérience désagréable associée à des états d’anxiété, voire de dépression), la composante cognitive (processus d’attention, d’interprétation, de décisions), la composante comportementale (manifestations observées liées à la douleur, verbales et non verbales). Dans l’approche comportementale, la douleur chronique est envisagée comme un comportement appris et entretenu, conditionné. Cette notion est dérivée de la notion neurophysiologique de mémorisation de la douleur, résultant des phénomènes de plasticité neuronale. Le comportement douloureux peut se maintenir au-delà de la persistance de la cause de la douleur. On considère que la douleur chronique est en partie un comportement conditionné, ayant débuté lors d’une douleur aiguë, et qui pourrait persister du fait de l’intervention de différents facteurs, notamment comportementaux. Les comportements appris : un déconditionnement à long terme À la phase initiale du processus douloureux, les comportements d’évitement sont le plus souvent adaptés et efficaces pour réduire la douleur. Dans les lombalgies aiguës, il peut être utile, voire indispensable, de s’allonger, de se reposer... À un stade plus évolué, ces comportements, s’ils persistent, du fait des différentes composantes, notamment affectives, vont avoir des effets paradoxaux. À long terme, c’est un véritable déconditionnement qui s’installe, à l’origine de conséquences négatives multiples : réduction de la force et atrophie musculaire, repli sur soi, perte de l’estime de soi... Il est alors indispensable de faire prendre conscience au patient des différents facteurs qui entretiennent sa douleur chronique : démoralisation, réactivité au stress, insomnie, inactivité, inoccupation, contractures musculaires... Si l’on a fait la preuve du rôle de ces facteurs dans la pérennisation de la douleur, on pourra agir de façon indirecte. Ainsi, en priorité, dans la douleur chronique, il faut chercher à modifier les comportements appris. Les stratégies d’ajustement, ou coping strategies Chez le patient douloureux chronique qui erre de médecin généraliste en spécialiste, d’algologue en “pata-médecin”, il faut repositionner le problème. Il faut cesser d’entretenir le doute sur la cause de la douleur par la réalisation de nombreux examens complémentaires, le plus souvent inutiles. La douleur existe, cela doit être un postulat essentiel, alors même que sa cause n’est plus effective et ne doit pas forcément être encore traitée. Pour soulager la douleur, il faut essayer d’amener le patient à “faire avec”, à gérer la situation. Il ne faut pas nier les facteurs initiaux, mais amener le patient à mettre en place des stratégies pour faire face à sa douleur et à ses conséquences, des coping stratégies telles que relaxation, planification des activités, gestion du stress... Le comportement opérant : la douleur est entretenue par ses propres conséquences Une théorisation comportementale de la douleur a été proposée par Fordyce en 1976, utilisant le modèle du comportement dit opérant ou skinnérien. Selon ce modèle, un comportement peut être en partie influencé par ses conséquences. Le comportement va “opérer” sur l’individu ou son environnement, entraîner des suites dont l’effet en retour induit un mécanisme d’apprentissage, ce qui tend à renforcer ou réprimer le comportement. Il s’agit d’une loi décrite par Skinner dans ses travaux expérimentaux chez l’animal. Lorsque les réponses sont données de façon intermittente (renforcement intermittent), l’acquisition du comportement opérant inapproprié sera plus longue, mais également plus résistante à s’éteindre. Dans la lombalgie chronique, on retrouve les comportements inadaptés face à la douleur, tels que le recours au repos pour la réduire, ou l’évitement de l’activité physique pour ne pas l’augmenter. Renforcement positif et négatif : bénéfices secondaires et désinsertion progressive Le renforcement positif a été formulé par Fordyce de la façon suivante : “les bonnes choses arrivent quand j’ai mal et n’arriveraient pas autrement”. Cette notion dérive vers celle des bénéfices secondaires. Dans ce cas, l’entourage va être plus attentif, manifester de la sympathie, de la compassion. Les avantages financiers ou sociaux peuvent également être importants et renforcer le comportement douloureux ; c’est le syndrome du revenu paradoxal : les revenus du patient sont plus importants lorsqu’il est malade. Par ailleurs, si la situation perdure, l’entourage peut au contraire développer une attention négative : incompréhension, réprimande, culpabilisation... Le renforcement négatif se formule lui de la façon suivante : “quand j’ai mal, les mauvaises choses n’arrivent pas”. Les conséquences se situent ici dans l’évitement de situations aversives, souvent dans un contexte professionnel d’insatisfaction au travail. Les deux types de renforcement ont autant d’importance dans le phénomène chronique, sont aussi néfastes l’un que l’autre. Les implications thérapeutiques seront de supprimer les conséquences positives qui renforcent le comportement douloureux et de renforcer les comportements bien-portants, enfin d’apprendre au patient à gérer les conséquences aversives. Le comportement répondant Le modèle répondant, également appelé comportement pavlovien, intervient aussi de façon importante dans la douleur chronique. On rappelle qu’au départ un stimulus nociceptif va entraîner une réaction à la douleur. Si ce stimulus est associé régulièrement à un stimulus indépendant non nociceptif, cette association répétée va induire un apprentissage. L’application du stimulus neutre non douloureux seul sera alors capable d’induire un comportement douloureux. Ce type de comportement répondant se retrouve dans la peur conditionnée, les réactions d’anticipation avant des soins ou avant un effort, dans les douleurs post-traumatiques. Cette notion est à la base des travaux sur la kinésiophobie (Vlayen et al). Le catastrophisme Le patient douloureux chronique met en place différentes stratégies pour gérer la douleur, mais aussi les conséquences de sa douleur. Ces stratégies d’ajustement ou d’adaptation pour faire face sont désignées sous le terme de coping par les Anglo-Saxons. Pour évaluer les stratégies de coping, différents questionnaires sont mis en place : on distingue les stratégies actives des stratégies passives ou maladaptées. Un nouveau concept est actuellement développé : le catastrophisme (catastrophizing), qui correspond à une vision pessimiste de l’évolution des problèmes. On trouve une corrélation entre les scores de catastrophisme et les niveaux de dépression ou d’incapacité. La prise en compte de ce facteur est importante dans la prise en charge comportementale et la réactivation physique du malade douloureux : les stratégies d’évitement, les phobies du mouvement, de l’activité ou kinésiophobie . Conclusion Les théories comportementales représentent une nouvelle approche intéressante dans la prise en charge des douleurs chroniques, notamment en rhumatologie, où l’on traite autant la douleur que ses conséquences fonctionnelles, sociales ou professionnelles. De façon approfondie, ces théories peuvent s’appliquer à une prise en charge multidisciplinaire, en particulier dans des centres d’évaluation et de traitement de la douleur ou dans des consultations multidisciplinaires, dévolues par exemple au rachis ou à la polyarthrite. Dans l’exercice médical quotidien, qu’il soit libéral ou hospitalier, il est malgré tout important de connaître ce type d’évaluation et de prise en charge, très utile dans les situations non exceptionnelles de mise.
centre(s) d’intérêt
Rhumatologie