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Au CHU de limoges, une consultation de la douleur mise en place par les rhumatologues

Mis en ligne le 01/11/1998

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D O U L E U R Le rhumatologue est, de par sa spécialité, particulièrement confronté aux douloureux chroniques : il intègre, par conséquent, dans sa pra-tique quotidienne les traitements de la douleur chronique. Familiarisé avec la thérapeutique analgésique, il a vocation à assumer la coordination des équipes multidisciplinaires des consultations et des unités de traitement de la douleur. Au CHU de Limoges, le service de rhumatologie, en coopération avec les services de psychiatrie, anesthésie, neurologie, réeducation fonctionnelle et cancérologie, a mis en place, depuis juin 1993, une consultation multidiscipli-naire de la douleur. A u CHU de Limoges, une consultation de la douleur mise en place par les rhumatologues La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998 12 anticonvulsivants (18 %), les anti-inflamma-toires (13 %), les antalgiques (10 % dont 2,5 % centraux), les antimigraineux (7 %), les anxio-lytiques (7 %), les myorelaxants (2 %), les hyp-notiques (2 %), et autres (3 %). Les médicaments des douleurs de déafférenta-tion (clomipramine, amitriptyline, clonazépam, carbamazépine et lévomépromazine) corres-pondent à 31 % des médicaments proposés ; chez des malades qui, pour la plupart, ont consulté de nombreux praticiens avant de par-venir à la consultation de la douleur, ce type de traitement médicamenteux n’a donc pas été antérieurement prescrit, ce qui traduit une méconnaissance de ces thérapeutiques. Au contraire, les antalgiques classiques ainsi que les anti-inflammatoires, qui devraient dominer dans les médicaments proposés, sont très fai-blement représentés (au total 23 %), ayant déjà été administrés aux patients et ne permettant pas l’amélioration d’une pathologie devenue chronique. En contrepartie, la consultation envisage une thérapeutique antalgique non médicamenteuse (figure 3), qui complète le(s) médicament(s) ou constitue le seul traitement chez 54 % des patients. Ces traitements non médicamenteux sont de type psychothérapeutique (entretiens, séances d’hypnose, etc.) ou correspondent à des médecines physiques (acupuncture, élec-trostimulation, etc.) et à des techniques de rééducation (kinésithérapie, orthèses, etc.). Ces prises en charge utilisent d’autres voies théra- Organisation de la consultation de la douleur Au cours d’une entrevue de 45 minutes envi-ron, le patient et son dossier sont examinés par deux membres de la consultation : un psy-chiatre et un clinicien, celui-ci étant soit un rhu-matologue, soit un neurologue, un praticien spécialisé en rééducation fonctionnelle ou un oncologue, tous spécialistes concernés, impli-qués et surtout intéressés par la douleur chro-nique. Du fait de la prédominance des douleurs ostéoarticulaires, qui représentent 37 % des motifs de consultation, une collaboration étroite, quoique non exclusive, s’est établie entre rhumatologues et psychiatres. Le choix thérapeutique proposé est déterminé consen-suellement lors d’une réunion hebdomadaire qui rassemble tous les membres de la consul-tation de la douleur. Les propositions sont transmises au praticien ayant adressé le patient. Motifs de la consultation Un bilan de l’activité de la consultation, par ana-lyse des dossiers des patients venus consulter, a été réalisé. Cette étude a été établie à partir de 319 dossiers de malades âgés en moyenne de 57 ans (16 à 102 ans), qui ont été adressés à la consultation par un médecin généraliste (60 %) ou par un spécialiste (35 %). Quinze pour cent des patients viennent consulter de leur propre initiative, malgré la réticence des membres de la consultation devant une telle démarche. La douleur qui motive la consultation évolue en moyenne depuis 6 ans et 3 mois (de 6 mois à 44 ans) et possède une origine variée : ostéo-articulaire (37 %), psychalgique (25 %), neu-rologique (20 %), néoplasique (6 %) ou autre (12 %) (figure 1). Le traitement envisagé est composé le plus souvent de deux thérapeu-tiques, médicamenteuses ou non. Le médica-ment apparaît dans 67 % des propositions. Propositions thérapeutiques Les classes pharmacologiques proposées (figure 2) sont : les antidépresseurs (38 %), les 37 % 25 % 20 % 6 % 12 % Ostéo-articulaire À composante psychique dominante Neurologique Cancérologique Divers Origine % de patients Figure 1. Localisation de la douleur motivant la consultation. Hypnotiques Myorelaxants Anxiolytiques Antimigraineux Antalgiques Anti-inflammatoires Anticonvulsivants Antidépresseurs Divers 3% 2% 2% 7% 7% 10% 13% 18% 38% Figure 2. Répartition des classes pharmacologiques proposées par la consultation. D O U L E U R peutiques chez des patients souvent surmédi-calisés, et la nouvelle approche de leur syn-drome douloureux peut leur permettre de rompre avec le nomadisme médical. L’analyse des dossiers montre qu’aucune proposition thé-rapeutique n’est faite avant la réalisation d’exa-mens et/ou une consultation spécialisée com-plémentaires chez seulement 11% des patients. Afin de prendre en charge plus rapidement ces patients, une structure hospitalière de jour, où quelques lits permettront des soins adaptés et spécialisés ainsi que des examens complé-mentaires, est en phase de réalisation. Conclusion Du fait de la prédominance des douleurs chro-niques d’origine ostéoarticulaire, le rhumato-logue devrait être le pivot des centres multi-disciplinaires de la douleur : cela nécessite une coopération étroite entre le rhumatologue et le psychiatre (1), près des deux tiers des patients ayant une douleur d’origine ostéoarticulaire ou psychalgique. Cette structure multidiscipli-naire favorise une prise en charge globale du patient, tant du point de vue diagnostique que thérapeutique (2, 3), mais doit également pos-séder un pôle de formation universitaire et post-universitaire, comme le souligne le rapport Neuwirth (4). Dans cette optique, l’équipe de la consultation de la douleur organise, chaque année depuis cinq ans, à la faculté de Limoges, un Diplôme Universitaire de la douleur. 1. Clark M.R. The role of psychiatry in the treat-ment of chronic pain. In : Cohen M.J.M., Camp-bell J.N. Pain treatment centers at a crossroads. A practical and conceptual reappraisal. 1 re éd. IASP Press, Seattle 1996 ; 59-68. 2. Serrie A. Structures et unités de traitement de la douleur. In : Serrie A., Thurel C. La douleur en pratique quotidienne. Diagnostic et traitements. 1 re éd. Arnette, Paris 1994 ; 1-18. 3. Henry P., Brochet B. Quand envoyer un patient dans une unité de consultation et de traitement des douleurs chroniques ? In : Queneau P., Oster-mann G. Le médecin, le patient et sa douleur. 1 re éd. Masson, Paris 1993 ; 347-50. 4. Ministère des Affaires sociales et de la Soli-darité. La douleur chronique : les structures spé-cialisées dans son traitement. Bulletin Officiel, 1991, n o 91/3 bis. La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998 13 N. Carpentier*, P. Vergne*, V. Ratsimbazafy**, C. Bonnet*, P. Bertin*, R. Trèves* * Clinique thérapeutique et rhumatologique, CHU Dupuytren, 2, av. Martin-Luther-King, 87042 Limoges Cedex ** Pharmacie centrale, CHU Dupuytren, 2, av. Martin-Luther-King, 87042 Limoges Cedex Références bibliographiques Rééducation Prise en charge psychothérapeutique Médecines physiques 19% 34% 47% Figure 3. Alternatives non médicamenteuses envisa-gées dans le traitement. DOULEUR ET FMC : DEUX PRIORITÉS HISTORIQUES DES LABORATOIRES UPSA À l’occasion du 8th Congress of Pain, les Laboratoires UPSA ont lancé le programme Interalgia visant à optimiser la connaissance, la prise en charge et le traitement de la douleur. La collaboration de nom-breux spécialistes européens de la douleur a permis l’élaboration de trois histoires cliniques de patients douloureux : o douleur et personne âgée, o lombalgie, o douleur chronique. Sous forme d’un CD-Rom, ces trois histoires cliniques sont présentées comme des consultations vir-tuelles de patients grâce à de nombreuses vidéos entrecoupées d’écrans interactifs. Les praticiens, placés en situation réelle de prise de décision, pourront s’exercer à progresser dans la résolution de ces cas. Ce CD-Rom servira également pour l’animation de réunions de FMC dans des salles équipées multi-média, permettant un vote interactif des participants et l’intervention d’un expert dans le domaine. Ce CD-Rom sera disponible prochainement auprès de la visite médicale des Laboratoires UPSA.
centre(s) d’intérêt
Rhumatologie