Une douleur chronique d’un doigt

Mis en ligne le 01/02/2001

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Depuis cinq ans, Mme Y. se plaint d’une douleur du quatrième doigt de la main droite et cherche désespérément celui qui parviendra à calmer cette souffrance. Son entourage en vient à douter de la réalité de sa maladie, ce qui la rend encore plus dépressive. Il est vrai qu’il n’existe aucune lésion visible de l’ongle et que la symptomatologie est très particulière : la douleur est parfois spontanée, mais elle peut aussi être exacerbée par la pression ou par le froid. Mme Y. est très gênée dans les gestes de la vie courante. Cette femme de 55 ans n’a aucun passé pathologique. À l’examen clinique, on note un aspect normal du revêtement cutané sans lésion palpable et l’absence de troubles sensitivo-moteurs du membre supérieur droit. Le cliché centré sur le 4e doigt (figure 1) montre une image lacunaire du bord médial de la houppe phalangienne, sans tuméfaction visible des parties molles.
Figure 1. Cliché centré sur le quatrième doigt de la main droite : lacune du bord médial de la phalangette.
Cet aspect radiologique fait discuter plusieurs diagnostics :
  • un ostéome ostéoïde, mais il y a peu de réaction périostée, et la douleur n’est pas modifiée par la prise d’aspirine ;
  • un kyste épidermoïde, cette femme étant parfois amenée à faire des travaux de couture ;
  • un neurinome, qui peut donner ce type d’image lacunaire osseuse ;
  • une tumeur glomique du doigt.
On complète donc le bilan par une IRM de la main avec étude angiographique et quelques coupes de scanner sur le doigt à la recherche d’une tumeur osseuse ou d’une masse des parties molles. L’IRM met en évidence une image nodulaire se projetant exactement en regard de la lacune osseuse, dans la région sous-unguéale, en hyposignal T1 et hypersignal STIR (figures 2a et 2b).
Figure 2a. Coupe frontale du quatrième doigt en IRM T1 : masse en hyposignal au sein de l’ostéolyse de la phalangette. Figure 2b. Coupe sagittale STIR du 4e doigt : la masse apparaît en hypersignal intense dans la région sous-unguéale.
L’angio-IRM (figure 3) montre une zone d’hypervascularisation distale au temps artériel caractéristique d’une tumeur glomique.
Figure 3. Angio-IRM de la main : zone d’hypervascularisation du doigt.
Le scanner (figure 4) retrouve une image d’érosion de la corticale dorsale de la phalangette, ce qui témoigne de la nature extra-osseuse de la lésion. L’excision chirurgicale est alors possible au niveau indiqué par l’IRM. L’examen anatomopathologique de la lésion confirme le diagnostic de tumeur glomique, et la patiente est définitivement soulagée.
Figure 4. Coupe transversale du doigt en TDM : érosion de la corticale supérieure du bord médial.
Commentaires La tumeur glomique est rare et représente 1 à 5 % des tumeurs de la main ; c’est une tumeur bénigne. Elle se développe à partir du glomus de Masson, formation vasculaire de très petite taille, constituée d’une anastomose cutanée entre une artériole et une veinule, richement innervée, qui joue un rôle de thermorégulation. La tumeur glomique s’observe trois fois plus souvent chez la femme que chez l’homme et se situe préférentiellement dans les zones tactiles des doigts et des orteils. Son traitement est chirurgical. Même si la symptomatologie clinique est typique, le chirurgien souhaite connaître la topographie exacte de la lésion, d’autant que les anomalies radiologiques osseuses ne sont présentes que dans un tiers des cas. L’IRM est l’examen de choix pour montrer cette lésion des parties molles. L’angio-IRM est très utile et performante dans cette indication, puisqu’elle permet de révéler l’hypervascularisation tumorale évocatrice du diagnostic et de se passer d’une artériographie préopératoire plus traumatisante. Cependant, c’est l’ensemble des éléments cliniques et radiologiques qui permet de porter le diagnostic de tumeur glomique, car les images en IRM ne sont pas spécifiques. Références De la Kethulle de Ryhove D, de Beuckeleer LH, de Schepper AM. L’imagerie par résonance magnétique des tumeurs des tissus mous de la main et du poignet. J Radiol 2000 ; 81 : 493-507.
centre(s) d’intérêt
Rhumatologie