Editorial

Fenêtre d'opportunité vaccinale dans la polyarthrite rhumatoïde

Mis en ligne le 30/09/2017

Auteurs : Pr Jacques Morel

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Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le risque infectieux est plus élevé que dans la population générale (1). Il est donc recommandé, au moment du diagnostic d'une PR, de mettre à jour les vaccins habituels et de vacciner en plus contre la grippe et le pneumocoque (2). Les vaccins vivants sont contre-indiqués sous immunosuppresseurs comprenant du méthotrexate ou du léflunomide, ainsi que sous biothérapie. Il est donc nécessaire d'effectuer ces vaccinations avant l'introduction de ces traitements, ou, s'ils ont déjà été instaurés, de les arrêter (3). Enfin, la réponse humorale après vaccination contre le pneumocoque est moins bonne sous méthotrexate, et il serait donc également préférable de réaliser cette dernière avant d'introduire cette molécule (4). En France, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande donc, pour les populations atteintes de maladies auto-immunes ou inflammatoires chroniques, de vacciner avant de commencer un traitement immunosuppresseur. Lorsqu'il s'agit de vaccins vivants atténués, cela devient une obligation, et un délai de 2 à 4 semaines doit être respecté avant d'introduire l'immunosuppresseur ou le biomédicament (2). Les recommandations de la société savante européenne de rhumatologie (EUropean League Against Rheumatism) sur la vaccination dans les maladies rhumatismales auto-immunes et inflammatoires proposent d'établir le statut vaccinal dès le début de la maladie et de vacciner lorsque l'activité de la maladie est stable (5). Cependant, au début des symptômes, le patient n'est pas toujours dans cet état de stabilité, surtout sans traitement. Si l'idéal serait de vérifier le statut vaccinal au diagnostic, lors d'un bilan initial des comorbidités du patient, et de mettre à jour les vaccinations puis d'instaurer le méthotrexate 2 à 4 semaines après le dernier vaccin, ceci est rarement effectué en pratique, même si une procédure de vaccination rapide est proposée par certains.

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Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le risque infectieux est plus élevé que dans la population générale (1). Il est donc recommandé, au moment du diagnostic d'une PR, de mettre à jour les vaccins habituels et de vacciner en plus contre la grippe et le pneumocoque (2). Les vaccins vivants sont contre-indiqués sous immunosuppresseurs comprenant du méthotrexate ou du léflunomide, ainsi que sous biothérapie. Il est donc nécessaire d'effectuer ces vaccinations avant l'introduction de ces traitements, ou, s'ils ont déjà été instaurés, de les arrêter (3). Enfin, la réponse humorale après vaccination contre le pneumocoque est moins bonne sous méthotrexate, et il serait donc également préférable de réaliser cette dernière avant d'introduire cette molécule (4). En France, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande donc, pour les populations atteintes de maladies auto-immunes ou inflammatoires chroniques, de vacciner avant de commencer un traitement immunosuppresseur. Lorsqu'il s'agit de vaccins vivants atténués, cela devient une obligation, et un délai de 2 à 4 semaines doit être respecté avant d'introduire l'immunosuppresseur ou le biomédicament (2). Les recommandations de la société savante européenne de rhumatologie (EUropean League Against Rheumatism) sur la vaccination dans les maladies rhumatismales auto-immunes et inflammatoires proposent d'établir le statut vaccinal dès le début de la maladie et de vacciner lorsque l'activité de la maladie est stable (5). Cependant, au début des symptômes, le patient n'est pas toujours dans cet état de stabilité, surtout sans traitement. Si l'idéal serait de vérifier le statut vaccinal au diagnostic, lors d'un bilan initial des comorbidités du patient, et de mettre à jour les vaccinations puis d'instaurer le méthotrexate 2 à 4 semaines après le dernier vaccin, ceci est rarement effectué en pratique, même si une procédure de vaccination rapide est proposée par certains. Le centre de Dijon propose ainsi, pour un patient dont les vaccinations ne sont pas à jour, de réaliser tous les vaccins suivants sur un seul jour : diphtérie-tétanos-poliomyélite, coqueluche, Prevenar 13®, grippe, hépatite B, rougeole-oreillons-rubéole (ROR), varicelle et fièvre jaune ; puis des rappels : hépatite B après 7 et 21 jours, ROR 1 mois plus tard. Le traitement de fond commencera 2 semaines après les vaccins, voire 3 si le protocole de vaccination comportait un vaccin vivant. Cette vaccination avant l'instauration du traitement de fond n'est pas non plus réalisée, car la recommandation numéro 1 de l'EULAR pour la prise en charge d'une PR débutante indique d'instaurer un traitement de fond dès que le diagnostic de PR est posé (6). Cette recommandation repose sur la notion de fenêtre d'opportunité thérapeutique pour assurer un meilleur contrôle de la PR. L'idéal serait de pouvoir commencer le traitement de fond tout en assurant la vaccination contre le pneumocoque sans délai sans qu'il y ait de retentissement sur la réponse vaccinale. Nous avons donc proposé une étude nationale (PHRC VACIMRA) pour comparer les 2 stratégies de vaccination : vacciner soit le jour de l'introduction du méthotrexate, soit 1 mois avant. Le critère de jugement principal est la proportion de patients répondeurs à au moins 3 des 5 sérotypes suivants du vaccin conjugué Prevenar 13® : 1, 3, 5, 7F et 19A, entre
les 2 groupes de stratégie vaccinale. Les résultats permettront de préciser la meilleure stratégie de vaccination dans la PR débutante. Si le patient est déjà traité par un traitement de fond synthétique ou une biothérapie, les vaccins non vivants peuvent être réalisés.
Chez les patients traités par anti-TNFα et tocilizumab, la réponse humorale après une vaccination contre la grippe et le pneumocoque n'est pas diminuée (3).
En revanche, toutes les études concernant le rituximab montrent une moins bonne protection vaccinale dans les mois qui suivent les perfusions. Par ailleurs, pour les ­anti-CD20 comme le rituximab, un délai d'au moins 4 mois est nécessaire avant la réalisation d'un vaccin vivant. Pour l'abatacept, les résultats ne sont pas homogènes : une étude retrouve des proportions élevées de répondeurs au vaccin contre la grippe dans un groupe de patients sous abatacept, tandis que Ribeiro et al. ont observé une nette diminution de la réponse vaccinale (7, 8). Pour la vaccination antipneumococcique, les premiers travaux montrent également une diminution de la réponse humorale sous abatacept, mais qui pourrait être plus importante pour le vaccin conjugué que pour le vaccin polysaccharidique (9, 10). Pour déterminer la meilleure stratégie vaccinale en cas d'utilisation de l'abatacept, nous avons proposé de comparer le vaccin polysaccharidique et le vaccin conjugué contre le pneumocoque chez des patients commençant un traitement par abatacept (étude VACINA).

Conclusion

  • Pour un adulte atteint de PR, les vaccins recommandés, en plus de ceux proposés dans le calendrier vaccinal, sont ceux dirigés contre la grippe et le pneumocoque.
  • Les vaccins vivants sont contre-indiqués avec les traitements de fond synthétiques (méthotrexate et léflunomide), biologiques, et les corticoïdes en bolus ou per os s'ils sont prescrits depuis plus de 15 jours à une posologie supérieure à 10 mg/j.
  • L'efficacité de la vaccination peut être moins bonne sous traitement,
    tel le méthotrexate, et surtout en cas d'injection récente de rituximab.
  • Les stratégies de vaccination dans la PR restent à préciser, d'autant qu'elles dépendent de plusieurs facteurs impliquant la fenêtre d'opportunité thérapeutique et la fenêtre d'opportunité vaccinale, qui dépendent de l'ancienneté et de l'activité de la PR, des traitements de fond en cours et des spécificités de chaque vaccin.

Références

1. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O’Fallon WM, Gabriel SE. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study.
Arthritis Rheum 2002;
46(9):2287-93.

2. Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif aux recommandations vaccinales spécifiques des personnes immunodéprimées ou aspléniques. 16 février 2012.

3. Morel J, Czitrom SG, Mallick A, Sellam J, Sibilia J. Vaccinations in adults with chronic inflammatory joint disease: immunization schedule and recommendations for patients taking synthetic or biological disease-modifying antirheumatic drugs. Joint Bone Spine 2016;83(2):135-41.

4. Hua C, Barnetche T, Combe B, Morel J. Effect of methotrexate, anti-tumor necrosis factor , and rituximab on the immune response to influenza and pneumococcal vaccines in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review
and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(7):1016-26.

5. Van Assen S, Agmon-Levin N,
Elkayam O et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011;70(3):414-22.

6. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2016;75(1):3-15.

7. Schaeverbeke T, Vittecoq O, Dougados M, Sibilia J, Lacoste C. Étude de la réponse immunitaire au vaccin antigrippal chez les patients ayant une polyarthrite rhumatoïde et traités par abatacept. Rev Rhum 2007;74:1066-7.

8. Ribeiro AC, Laurindo IM, Guedes LK et al. Abatacept and reduced immune response to pandemic 2009
influenza A/H1N1 vaccination in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65(3):476-80.

9. Crnkic Kapetanovic M, Saxne T, Jönsson G, Truedsson L, Geborek P. Rituximab and abatacept but not tocilizumab impair antibody response to pneumococcal conjugate vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2013;15(5):R171.

10. Alten RB, Bingham CO 3rd, Cohen S et al. Antibody response to pneumococcal and influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis receiving abatacept. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:231.

Liens d'interêts

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec AbbVie, BMS, Sanofi, Medac, Roche, Chugai, MSD et Pfizer.

auteur
Pr Jacques MOREL
Pr Jacques MOREL

Médecin
Rhumatologie
Hôpital Lapeyronie, CHRU, Montpellier
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Rhumatologie,
Vaccinologie
thématique(s)
Polyarthrite rhumatoïde
Mots-clés