Imagerie diagnostique et interventionnelle dans la lombalgie mécanique
- L'IRM est l'examen de 1re intention d'une lombalgie mécanique chronique.
- Les radiographies standard sont ainsi réservées à l'exploration de la statique rachidienne.
- Nombre d'“anomalies” vues en imagerie sont asymptomatiques ; faites attention avant d'affirmer un lien de causalité avec les symptômes !
- La réalisation d'un bloc anesthésique de branche médiale articulaire postérieure peut être d'une grande aide dans le diagnostic d'une lombalgie mécanique chronique.
Liens d'interêts
J.F. Budzik, J. Legrand, A. Malrait, T. Pascart et V. Ducoulombier déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Figure 1. Œdème péridiscal antérieur L4-L5, “Modic 1”. Il se traduit par des anomalies de signal péridiscales étendues, concernant une grande partie de la surface des plateaux vertébraux, présentant un signal liquidien : modérément hypo-intense en T1 (A) et hyperintense en T2 (B) (flèches). Sur l’image (C), un signal œdémateux péridiscal (flèches larges) est également présent, mais de manière focale et latéralisée. Les images sont celles de 3 malades différents.
Figure 2. Patient de 45 ans ; coupes sagittales en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse. Sur des coupes sagittales paramédianes, un œdème des berges articulaires postérieures L4-L5 (flèches) est présent à droite (A) comme à gauche (C), tandis que, sur la coupe sagittale médiane, le disque présente un signal normal pour l’âge : déshydratation discale traduite par une hyperintensité T2 moins prononcée qu’en L5-S1 (B, étoile). Sur l’image (A), notez un kyste articulaire postérieur (flèche large) qui est extracanalaire, et donc non conflictuel avec la racine L5 étoile) ; l’image linéaire hyperintense située au milieu de l’œdème correspond à un contenu liquidien intra-articulaire.
Figure 3. Patiente de 80 ans. Sur une coupe sagittale d’IRM en pondération T2 (A), une discopathie est nettement visible en L1-L2, tandis que les autres disques ont un aspect normal pour l’âge : déshydratations physiologiques traduites par un signal bas en T2, mais hauteurs tout à fait respectées. Les clichés radiographiques de profil en charge réalisés en position d’extension (B) et de flexion (C) révèlent des instabilités discovertébrales : bâillements discaux en hyperextension se réduisant en flexion, et majoration des rétrolisthésis L1 et L2. L’IRM montre ainsi des signes d’instabilité, mais le bilan de cette instabilité n’est complet qu’avec la réalisation des radiographies dynamiques.
Figure 4. IRM, plan axial. En (A), image d’un étage normal : le disque est sain, concave vers l’arrière, et les racines (flèches bleues) sont cernées de graisse. En (B), une protrusion discale foraminale (pointillés, flèches rouges) refoule la racine vers l’arrière : authentique situation de conflit discoradiculaire… symptomatique ou non. En (C), étalement discal circonférentiel traduit par une perte de la concavité postérieure physiologique, venant en contact avec les racines émergentes à droite comme à gauche (flèches bleues) : ce contact bilatéral et symétrique ne doit pas être retenu comme une cause de radiculalgie unilatérale.
Figure 5. Patiente de 74 ans présentant des douleurs très invalidantes des membres inférieurs, qui avait bénéficié d’un scanner (A) dans un autre centre. Devant l’absence d’amélioration après plusieurs mois, elle consulte un rhumatologue qui nous l’adresse pour une IRM (B). La reconstruction sagittale médiane d’une séquence 3D en pondération T2 permet d’identifier au premier coup d’œil une masse intradurale (flèches bleues) comprimant l’émergence de la queue-de-cheval (schwannome). L’examen a posteriori du scanner (C, même image que (A), et même reconstruction que l’IRM) permet d’identifier… un fourreau dural d’aspect normal.
