L’ostéodensitométrie doit être remboursée !

Mis en ligne le 01/02/2001

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L’ostéoporose est à l’os ce que la tempête de l’An 2000 fut aux arbres. La France de 2001 financera-t-elle à temps l’évaluation de son “parc osseux” ?
Les épidémiologistes nous indiquent que 40 % des femmes et 13 % des hommes atteignant cette année en France l’âge de 50 ans souffriront avant la fin de leur vie d’une fracture par fragilité osseuse touchant le poignet, les vertèbres, l’extrémité supérieure du fémur ou d’autres os. Ils prévoient, par ailleurs, un doublement du nombre de ces fractures pour l’an 2025. On pourrait penser que ces fractures sont l’inévitable prix à payer pour l’accroissement de la longévité, qui, rappelons-le, a progressé dans notre pays de 30 années en 100 ans et poursuit une croissance linéaire à raison de 3 mois par an. “Vieillir sans fracture” relèverait donc de l’utopie et il faudrait se résigner à voir doubler en quelques années la morbidité, la mortalité et les coûts liés à l’ostéoporose. En réalité, ce pessimisme n’est pas justifié, car d’indiscutables progrès ont été accomplis depuis 10 ans dans l’approche de l’ostéoporose. Le progrès le plus important réside dans la possibilité de diagnostiquer désormais la maladie avant la première fracture, grâce à l’ostéodensitométrie. Cette démarche est similaire à celle accomplie pour l’hypertension artérielle il y a 60 ans, et qui a abouti à une réduction substantielle des accidents vasculaires cérébraux et des défaillances cardiaques. À côté de ce progrès fondamental, d’autres travaux récents sont venus, d’une part, valider par de grandes études épidémiologiques prospectives les facteurs de risque d’ostéoporose, donc le choix des patients éligibles pour une ostéodensitométrie, et, d’autre part, démontrer l’efficacité de certaines thérapeutiques pour réduire d’environ 50 % le risque de première fracture lorsqu’elles sont appliquées à des sujets identifiés par l’ostéodensitométrie comme ostéoporotiques. Tous ces progrès sont accomplis et validés. Il reste à les faire connaître et à les mettre en œuvre par la reconnaissance de la valeur de l’ostéodensitométrie, examen clé du diagnostic et du suivi thérapeutique des ostéoporoses, qu’il s’agisse de celles non encore compliquées de fractures, ou bien de la prévention des fractures ultérieures chez des patients déjà fracturés. On sait que ces derniers courent un risque fracturaire quatre fois plus grand que celui que courent les sujets ostéoporotiques non encore fracturés. Parmi les techniques d’ostéodensitométrie, l’absorptiométrie biphotonique à rayons X a été reconnue comme la méthode de référence du fait de sa bonne reproductibilité, de l’irradiation minime à laquelle elle expose le patient, de la possibilité qu’elle offre d’explorer directement les sites fracturaires principaux (corps vertébraux, extrémité supérieure du fémur et inférieure du radius), et surtout de sa valeur hautement prédictive du risque fracturaire. Celle-ci a été confirmée par plusieurs études prospectives, dont l’une conduite en France, l’étude EPIDOS, qui a été réalisée chez 3 575 femmes de plus de 75 ans suivies 3 ans. Ces études ont conduit l’Organisation mondiale de la santé (OMS), à travers les conclusions d’un groupe de travail réuni dès 1992, à redéfinir les critères d’un diagnostic précoce de l’ostéoporose, non plus porté tardivement, après la première fracture, mais sur la base d’une densité minérale osseuse abaissée au-dessous d’un certain seuil. Ce seuil, particulièrement bien validé chez la femme pour la mesure de la densité fémorale, se situe au-dessous de 2,5 déviations standard par rapport à une population de référence de femmes jeunes (T score). Ainsi, dans l’étude EPIDOS, les femmes ayant un T score inférieur à – 2,5 ont présenté en 3 ans 16 fois plus de fractures que celles ayant un T score “normal”, c’est-à-dire supérieur à – 1. Sur le plan thérapeutique, l’étude FIT-2, développée chez des femmes ostéoporotiques non encore fracturées et traitées par l’alendronate, et une étude toute récente, menée chez des femmes âgées traitées par le risédronate, ont montré qu’une densité minérale osseuse fémorale abaissée était prédictive d’un effet antifracturaire significatif de ces médicaments. Cette utilité bien démontrée de l’ostéodensitométrie pour faire face à l’énorme problème de santé publique que représente dès aujourd’hui l’ostéoporose a été reconnue en 1998 par la Communauté européenne, puis par la Task Force on Osteoporosis de l’Organisation mondiale de la santé qui ont recommandé la pratique et le remboursement de l’examen chez tous les sujets présentant des facteurs de risque de fracture. En France, la situation est particulière car les autorités sanitaires et la Caisse d’Assurance maladie n’ont pour l’instant tenu aucun compte de ces recommandations de la Commission européenne et de l’OMS, alors même que la pratique de l’ostéodensitométrie s’est largement développée dans notre pays qui, en nombre d’appareils par million d’habitants, arrive en 5e position parmi les pays d’Europe. En effet, plus de 550 absorptiomètres à rayons X sont opérationnels, détenus pour plus de 80 % d’entre eux par des médecins radiologistes qui n’ont jamais sollicité ni l’inscription à la nomenclature, ni le remboursement de l’ostéodensitométrie, et qui pratiquent à son égard des honoraires libres paraissant leur convenir, mais qui pénalisent indiscutablement les patients les moins fortunés, du fait de l’absence de remboursement. Les syndicats de rhumatologues, bien que ces derniers détiennent le reste du parc des ostéodensitomètres, n’ont guère montré plus d’empressement à plaider pour un remboursement de l’examen. Associée à l’absence de remboursement des médications anti-ostéoporotiques lorsqu’elles sont prescrites avant la fracture (bisphosphonates, raloxifène), cette situation de non-prise en charge de l’ostéodensitométrie par l’Assurance maladie contribue à faire de l’ostéoporose une maladie dont le diagnostic et le traitement sont réservés à une certaine classe sociale. Imaginerait-on de telles restrictions appliquées au dosage de la cholestérolémie ou à la mammographie ? Le temps paraît venu pour la France de sortir d’une situation anormale et malsaine sur le plan de l’égalité d’accès aux soins, et de décider – sans prolonger davantage le délai par la consultation de nouveaux comités d’experts, qui ne feront que redécouvrir la réalité scientifique internationale – de s’aligner sur la plupart des pays développés et de prendre en charge pour les sujets à risque un remboursement modeste de l’ostéodensitométrie, cette pratique étant alors assortie d’un contrôle de qualité des mesures, et du compte-rendu de l’examen. La liste des facteurs de risque peut donner lieu à discussion, bien qu’un consensus émanant des rapports de l’OMS, de la Commission européenne, de la Fondation internationale contre l’ostéoporose et du Groupe de recher-ches et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) se soit déjà dégagé. Ces instances recommandent, en effet, une ostéodensitométrie chez les sujets des deux sexes ayant un antécédent de fracture par fragilité, une ménopause précoce, un âge supérieur à 65 ans sans mesure préventive de la perte osseuse depuis la ménopause, une hérédité maternelle de fracture de hanche, des antécédents de corticothérapie, une carence calcique, une hypovitaminose D, une hy-perparathyroïdie primitive, un besoin de suivi thérapeutique annuel ou bisannuel pour une ostéopathie fragilisante traitée. Le remboursement par l’Assurance maladie du dosage des marqueurs biochimiques du remodelage osseux, acquis depuis environ deux ans, contraste étonnamment avec la non-prise en charge actuelle de l’ostéodensitométrie dont l’utilité clinique individuelle est au moins aussi bien établie que celle de ces marqueurs. La France, que l’OMS a distinguée récemment comme la nation ayant le meilleur système de soins du monde, doit rejoindre au plus vite les 14 pays européens qui remboursent déjà totalement ou partiellement l’ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X (Allemagne, Autriche, Danemark, Finlande, Grande-Bretagne, Grèce, Italie, Liban, Pays-Bas, République tchèque, Slovaquie, Suède, Suisse, Turquie). Les fracturés de l’an 2025 méritent dès aujourd’hui que l’on s’occupe d’eux !
L’ostéodensitométrie fémorale : la mieux validée pour la prédiction du risque fracturaire
centre(s) d’intérêt
Rhumatologie