Mise au point

Prise en charge de l'ostéoporose du sujet âgé

Mis en ligne le 03/03/2018

Auteurs : H. Che, H. Blain

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  • La prise en charge de l'ostéoporose du sujet âgé devra être associée à une prise en charge multi­dimensionnelle visant à prévenir les chutes et les déterminants de la fragilité.
  • Les règles d'or du traitement de l'ostéoporose du sujet âgé sont : la supplémentation en vitamine D (≥ 800 UI/jour) et en calcium (≃ 1 000 mg/jour) si nécessaire, un apport protidique adapté, des exercices physiques, la prise en charge des pathologies inductrices d'ostéoporose, la réduction des risques de chutes et de leurs conséquences, un traitement pharmacologique adapté, une éducation thérapeutique et une information du patient, un suivi avec évaluation de l'adhérence au traitement.

“L'ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture et de la qualité osseuse, responsables d'une fragilité osseuse et donc d'un risque élevé de fracture en cas de traumatisme mineur, c'est-à-dire dont l'intensité est inférieure ou égale à la chute de sa hauteur”
Organisation mondiale de la santé

Cet article se concentre plus particulièrement sur l'évaluation et la prise en charge de l'ostéoporose du sujet âgé, ce qui inclut la prise en charge diététique, la prévention des chutes, les traitements pharmacologiques ainsi que la tolérance et l'observance de ces traitements.

L'ostéoporose et la fragilité de la personne (frailty en anglais) augmentent le risque fracturaire chez les sujets âgés. Le concept de fragilité est défini comme un état de vulnérabilité et de mauvaise capacité d'adaptation en cas d'agression (médicale, psychologique, sociale ou iatrogénique), favorisant l'entrée dans un cercle vicieux d'événements négatifs de santé, incluant, outre la chute et ses conséquences fracturaires, la perte d'autonomie, l'institutionnalisation et le décès (1). La plus fréquente définition clinique de la fragilité repose sur l'observation d'un ou de plusieurs facteurs physiques pathologiques, ce qui inclut une faiblesse musculaire, un amaigrissement, une asthénie, une réduction de la vitesse de marche et une faible activité physique (2). La Haute Autorité de santé (HAS) y associe des facteurs de fragilité psychiques (troubles cognitifs, dépression, etc.) et sociaux (isolement), eux aussi facteurs de risque d'événements de santé indésirables (3).

L'intérêt du concept de fragilité repose sur son caractère potentiellement réversible, si une prise en charge de ses différentes causes et conséquences potentielles est possible. Les soins chez les sujets fragiles incluent une prise en charge multidimensionnelle capable de prévenir le cercle vicieux induit par la perte de force et de masse musculaire (sarcopénie), les chutes et leurs conséquences, la limitation des apports caloriques et de la dépense énergétique (1).

Il existe un consensus international pour considérer que les fractures ostéoporotiques sont sévères quand elles touchent l'extrémité supérieure et inférieure du fémur, le tibia proximal, l'extrémité supérieure de ­l'humérus, 3 côtes consécutives, le rachis dorsal ou lombaire (à l'exception des premières vertèbres dorsales) et le bassin, ces os ayant une solidité leur permettant, en l'absence d'ostéoporose, de résister physiologiquement en cas de traumatisme mineur. Ces fractures ostéoporotiques sont sévères, car elles sont associées à un risque de morbimortalité important et un sur-risque de refracture. Ce risque de refracture après une fracture majeure perdure pendant 10 ans, la fonte musculaire et le déconditionnement physique durable favorisant le risque de chute et la fragilité osseuse, en l'absence de mesures correctives. Parmi ces fractures sévères, les fractures de l'extrémité supérieure du fémur représentent celles avec le risque le plus élevé de perte de qualité de vie et de dépendance − en raison du risque de déclin musculaire (amyotrophie, sarcopénie), aggravé par la mobilité réduite et la dénutrition − et de mortalité (4). En effet, la mortalité à 12 mois après une fracture de l'extrémité du fémur est d'environ 30 %, le risque de décès étant plus élevé chez les hommes que chez les femmes (4).

Ces fractures touchent le plus souvent des patients âgés, en particulier de plus de 80 ans, et leur nombre va probablement augmenter en raison du vieillissement de la population, donc du nombre de personnes exposées.

L'ostéoporose chez le sujet âgé

Définition

L'ostéoporose est définie par un T-score ostéo­densitométrique ≤ – 2,5 DS aux sites évalués (hanche ou rachis lombaire, sachant que la densité osseuse est souvent surestimée au rachis chez les personnes âgées, particulièrement en raison de l'arthrose). Comme indiqué précédemment, une fracture sévère survenant après un traumatisme mineur signe une ostéoporose et un risque de nouvelle fracture, même en l'absence d'ostéoporose densitométrique.

La recherche par ostéodensitométrie d'une ostéoporose est remboursée en cas de fracture ou de situation à risque d'ostéoporose (dans les 2 sexes, en cas d'usage prolongé de corticoïdes, d'hyper­thyroïdie ou d'hyperparathyroïdie primitive, d'hypo­gonadisme prolongé, et chez la femme ménopausée, en cas d'indice de masse corporelle < 19 ­kg/­m², de ménopause précoce avant 40 ans ou d'antécédent familial au premier degré de fracture de l'extrémité supérieure du fémur). Le Groupe de recherche et d'information sur l'ostéoporose (GRIO) et différentes sociétés savantes internationales recommandent de réaliser une ostéodensitométrie chez les patients âgés chuteurs, bien que le remboursement dans cette indication ne soit pas retenue par la HAS [5].

En cas d'ostéoporose densitométrique ou de fracture par fragilité osseuse, il est essentiel de déterminer si le patient a une ostéoporose primitive ou secondaire (recherche d'une déficience en vitamine D, d'un alcoolisme, d'une hyperthyroïdie, d'anomalies du métabolisme phosphocalcique, et en particulier d'une hyperparathyroïdie ou d'une insuffisance rénale, d'une maladie inflammatoire, endocrinienne ou néoplasique).

Recommandations

Les seuils d'intervention thérapeutique de l'ostéoporose dépendent des pays, en fonction des traitements à disposition et des politiques de remboursement.

La HAS recommande de traiter les patients naïfs de fracture avec un T-score < – 3 DS ou avec un ­T-score < – 2,5 DS associé à plusieurs autres facteurs de risque de fracture ; pour ce qui est des patients avec un antécédent fracturaire ostéoporotique, un traitement est plus facilement indiqué (surtout pour les fractures sévères) [6].

Les recommandations de la Société française de rhumatologie 2016-2017 et du GRIO (7) sont d'évaluer le risque de chutes et de traiter en cas de :

  • T-score ≤ – 3 DS, en l'absence de fractures mais en présence de facteurs de risque d'ostéoporose ou de chutes multiples ;
  • T-score ≤ – 2 DS, en présence d'au moins une fracture non sévère ;
  • T-score ≤ – 1 DS, en présence d'au moins une fracture sévère.

Les recommandations du National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) proposent d'élargir les indications aux patients ayant un T-score compris entre – 1,0 et – 2,5 DS en cas de fracture sévère ou quand la probabilité de fracture de hanche à 10 ans, selon le score FRAX® (un outil qui permet d'évaluer les risques de fracture), est supérieur à un seuil fractu­raire dépendant de l'âge. Les recommandations de la National Osteoporosis Foundation (NOF) sont de traiter si le score FRAX® est ≥ 3 % pour la hanche ou ≥ 20 % pour les fractures majeures de fragilité.

Prise en charge de l'ostéoporose chez le sujet âgé

La prise en charge d'une ostéoporose densitométrique ou après fracture de fragilité consiste en la prise en charge de l'ostéoporose ­elle-même et de ses causes éventuelles, mais aussi de la fragilité et de ses causes, afin de réduire le risque d'événement négatif de santé, ce qui inclut le risque de chute et de fracture incidente (8).

Prise en charge non pharmacologique

Prévention de la chute

Un antécédent de chute dans la dernière année constitue un facteur de risque de chute incidente (9). C'est la raison pour laquelle le GRIO et différentes sociétés savantes européennes recommandent de dépister l'ostéoporose par l'ostéodensito­métrie chez les personnes âgées à risque de chute, en ­particulier celles ayant fait une chute dans la dernière année, mais aussi de rechercher les antécédents de chute chez les sujets âgés ostéoporotiques, la chute et l'ostéoporose constituant les 2 principaux facteurs de risque indépendants de fracture non vertébrale (5). La recherche d'une ostéoporose par ostéodensitométrie chez les chuteurs est d'autant plus utile que ceux-ci ont des critères physiques de fragilité, la sarcopénie, la réduction de la mobilité et la perte de poids étant des facteurs de risque communs de chute et d'ostéoporose (5).

Outre les antécédents de chute, des tests simples permettent de dépister les sujets à risque de chute. Il s'agit par exemple d'un “get up and go test” (test pour évaluer les transferts assis, debout, la marche et les changements de direction) supérieur à 14 secondes ou une vitesse de marche < 1 ­mètre/­seconde (10).

La prise en charge, au mieux réalisée en lien avec une équipe gériatrique pluridisciplinaire, visera à limiter les effets des causes somatiques de chute ayant un impact sur les afférences sensorielles (troubles visuels, vestibulaires, de sensibilité profonde, etc.), l'intégration de l'information sensorielle (dépression, atteintes cognitives, etc.) ou l'émission du message moteur (sarcopénie, douleurs musculo­squelettiques chroniques, neuropathie, etc.).

La réduction si possible des médicaments psycho­tropes, la correction d'une carence ou une déficience en vitamine D ainsi que l'aménagement du domicile ont montré leur efficacité s'agissant de la réduction des chutes (11).

Les exercices physiques essentiellement centrés sur le travail de l'équilibre, la coordination, le renforcement musculaire, les amplitudes articulaires, en particulier de la cheville, permettent de réduire le risque de chutes et de chutes graves (12).

Ces exercices peuvent être proposés à domicile ou en groupe, doivent être adaptés aux capacités de la personne (activité physique adaptée [APA]). Pour les personnes n'ayant pas de haut risque de chute, le Tai-chi réduit le risque de chute (12-14).

Ces exercices, auxquels il est conseillé ­d'adjoindre un apprentissage du relever du sol, sont recommandés au moins à titre hebdomadaire (au mieux 2 ou 3 fois 1 heure par semaine) et au long cours. Les exercices en charge prudents sont aussi recommandés pour limiter la perte osseuse liée à l'âge (15).

Prise en charge pharmacologique

Supplémentation par vitamine D

Les sujets âgés synthétisent moins de vitamine D et ont plus souvent des régimes alimentaires non équilibrés. La vitamine D joue un rôle essentiel dans le maintien de la résistance osseuse et de la fonction musculaire. Un risque fracturaire plus faible est observé chez les patients ayant un taux de vitamine D initial supérieur ou égal à 60 ­nmol/­L (16).

La normalisation du statut en vitamine D chez les patients déficients ou carencés réduit le risque de chute (12). En outre, tous les traitements anti-­ostéoporotiques ont été évalués après normalisation du statut vitaminocalcique (17). Il est recommandé de normaliser le statut en vitamine D chez les patients chuteurs, ostéoporotiques, ou après fracture de fragilité, et ce d'autant qu'un traitement anti-­ostéoporotique est proposé. La correction comporte le plus souvent une supplémentation orale quotidienne (800 ­UI/­jour et 1 000 ­UI/­jour chez les résidents en institution) ou sous forme de doses de charge de vitamine D (14).

Supplémentation calcique

Chez les patients âgés à risque de fracture, il est recommandé d'atteindre un apport de 1,0-1,2 g de ­calcium/­jour. Pour cela, il est possible de quantifier les apports calciques via le questionnaire de ­Fardellone et de proposer une complémentation orale sous forme de calcium médicament, qui est parfois mal toléré sur le plan digestif (14).

Apports alimentaires protidiques

La malnutrition et la dénutrition sont fréquentes chez les sujets âgés et représentent des facteurs de risque de sarcopénie et de fragilité.

Un apport protidique supérieur à 0,8 ­g/­kg de ­poids/­j est recommandé en l'absence d'agression.

Après une fracture de hanche, des apports supérieurs (1 ­g/­kg/­j) sont recommandés.

Traitements médicamenteux anti-ostéoporotiques

L'efficacité des agents pharmacologiques disponibles pour le traitement de l'ostéoporose en vue de réduire les fractures ostéoporotiques (fractures vertébrales seulement pour le raloxifène ; ranélate de strontium et clodronate ne sont plus remboursés en France) est bien établie (tableau).

La tolérance des traitements anti-ostéoporotiques est globalement bonne. Quelques précautions sont à prendre, plus particulièrement chez le sujet âgé. Une estimation de la clairance de la créatinine doit être systématique, l'administration de bisphosphonates en intraveineuse (i.v.) ou per os n'étant pas recommandée chez les patients ayant une clairance de la créatinine inférieure à 30-35 ­ml/­min. Les inhibiteurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes sont associés à un risque de flush, de crampes, d'événements thromboemboliques veineux et ne seront pas ­proposés après 70 ans, n'ayant pas montré d'efficacité dans la réduction du risque de fracture de hanche.

Les prescriptions de traitements anti-­ostéo­porotiques sont souvent sous-optimales chez les sujets âgés, en particulier chez les patients fracturaires. En effet, seuls 21 % des patients âgés ayant déjà eu une fracture reçoivent un traitement anti-­ostéoporotique (27).

Les freins à l'accès aux traitements de l'ostéoporose chez le sujet âgé sont la polymédication, le fait de considérer que l'ostéoporose et le risque fracturaire sont des situations non prioritaires par rapport à d'autres jugées plus graves, le doute sur l'efficacité de ces traitements chez des patients dont ­l'espérance de vie est faible et, enfin, une observance mauvaise en raison d'une tolérance moyenne de ces traitements per os au long cours (28). Toutefois, l'efficacité antifracturaire a été démontrée après 12 mois de traitement (20). Après prescription, il convient d'évaluer de nouveau l'indication du traitement tous les 3 à 5 ans.

La démence chez les sujets âgés représente un facteur de risque de fracture fémorale. Cependant, la plupart des patients déments ne reçoivent pas de traitement anti-ostéoporotique. Chez ces patients, pour des raisons d'observance, on recommande de privilégier les formes i.v. ou sous-cutanée des traitements anti-ostéoporotiques (29).

Prise en charge de la douleur aiguë et chronique

Les douleurs chroniques post-fracturaires sont souvent le résultat de fractures vertébrales avec atteinte d'une racine nerveuse.

La prise en charge de la douleur passe par les traitements antalgiques, tels les opïoides, à prescrire avec précaution en raison de leurs effets secondaires chez les personnes âgées (risque de confusion, constipation et fécalome, nausées, etc.). Une titration progressive pour atteindre la posologie minimale efficace est recommandée. La buprénorphine a montré un bénéfice concernant l'amélioration des douleurs neuropathiques et sa demi-vie n'est pas augmentée chez les patients âgés ou insuffisants rénaux (30).

L'intérêt de la vertébroplastie ou de la cyphoplastie en cas de fracture vertébrale hyperalgique doit être discuté chez des patients ne tolérant pas les antalgiques ou à risque de complications de décubitus liées à un alitement prolongé (31).

Optimisation de l'adhérence au traitement

L'ostéoporose ne déroge pas à la faible adhérence des patients traités pour une maladie chronique asymptomatique.

L'adhérence est définie comme le comportement d'une personne vis-à-vis de la prise de son traitement et du respect du régime ou des règles hygiéno-­diététiques prescrites par le praticien. Elle comprend la compliance (comportement d'une personne en accord avec la prescription médicale) et la persistance (durée de traitement de l'instauration jusqu'à l'arrêt) au traitement.

La persistance des traitements anti-ostéoporotiques varie de 35 à 70 % et la compliance de 55 à 75 %, en fonction de la galénique du traitement. Une mauvaise adhérence augmente le risque de fracture de 28 et 43 %, respectivement, aux niveaux de la hanche et des vertèbres (32).

L'adhérence au traitement est difficile à gérer chez les patients, plus particulièrement chez les sujets âgés. Cette faible adhérence chez ces sujets est le plus souvent volontaire, en raison de la crainte des effets indésirables, du manque de besoin de traitement perçu par le patient et des difficultés logistiques à se procurer les traitements (33).

Lors du suivi du patient, il importe d'évaluer régulièrement l'adhérence au traitement, avec des questions ouvertes.

Conclusion

Les fractures ostéoporotiques chez les sujets âgés, en particulier fragiles, représentent un problème de santé. Le retentissement d'une fracture majeure est important dans la vie du sujet âgé, avec souvent une fragilisation de l'état du patient et un état de dépendance sous-jacent. Le coût socio-économique est aussi important en termes de soins immédiats et de convalescence. La couverture en traitements anti-ostéoporotiques, associée à une supplémentation vitamino-calcique des patients âgés fracturés ou à risque de fracture, doit être améliorée. À cette prise en charge, comportant l'instauration du traitement après évaluation de son rapport bénéfice/risque et son suivi de manière à optimiser l'adhérence au traitement, doivent être associées des mesures visant à prévenir les chutes chez les patients âgés.

Une promotion de la prise en charge globale de l'ostéoporose et de la prévention des fractures, via les nombreuses associations et fondations, ainsi que le développement de filières consacrées aux fractures semblent indispensables.

Une consultation spécialisée dédiée paraît très utile, afin de convaincre les patients âgés des bénéfices d'une prise en charge globale en cas d'ostéoporose, et plus encore après fracture de fragilité, afin de les rassurer vis-à-vis de la tolérance des traitements anti-ostéoporotiques pour améliorer l'adhérence au traitement.■

Références

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7. Actualisation 2016-2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. http://www.grio.org/documents/page/­recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

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Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Hélène CHE

Médecin, Rhumatologie, Hôpital Lapeyronie, CHU, Montpellier, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Hubert BLAIN

Médecin, Médecine interne, Centre Antonin-Balmès, CHU, Montpellier, France

Contributions et liens d’intérêts
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Rhumatologie
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Ostéoporose
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