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Résultats et facteurs pronostiques des luxations postérieures de l'épaule

Mis en ligne le 26/11/2018

Mis à jour le 29/11/2018

Auteurs : A. Godenèche, S. Roulet

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  • La prise en charge des patients présentant une instabilité de l'épaule volontaire relève du traitement fonctionnel. Ces patients ne doivent jamais être opérés.
  • Pour les patients présentant une instabilité de l'épaule involontaire, la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement médical est indiscutable.
  • La chirurgie est justifiée pour les patients volontaires devenus involontaires.
  • Les butées sont privilégiées s'il existe une lésion osseuse glénoïdienne.
  • Le bon candidat pour une retente capsulaire et une réinsertion labrale par arthroscopie est un homme jeune (< 30 ans), sportif, avec une forme involontaire, hyperlaxe ou non, avec ou sans lésion de glène.
  • Le profil des patients ayant un succès chirurgical correspond à celui des patients présentant des lésions anatomiques à l'imagerie, sans lésion cartilagineuse et peu douloureux.

L'instabilité postérieure de l'épaule est rare, son incidence variant de 2 à 5 % (1, 2). Les difficultés de prise en charge relatives aux instabilités de l'épaule, particulièrement les formes postérieures, sont représentées par le profil des patients, la reconnaissance des formes cliniques et l'interprétation des différentes formes anatomiques. En 2016, la Société francophone d'arthroscopie a réalisé un symposium sur l'instabilité postérieure de l'épaule. Il s'agissait d'une étude multicentrique réalisée en métropole, constituée de 2 cohortes (1 prospective et 1 rétrospective). Cent quatre-vingt-huit patients ont été inclus, 167 ont été opérés. Après un bref rappel sur les différents tableaux cliniques, le bilan d'imagerie et les différents traitements, nous rapportons dans cet article les résultats et les facteurs pronostiques de la prise en charge de cette pathologie.

Rappels des différents tableaux cliniques

L'instabilité involontaire

Les patients présentant une instabilité involontaire ont un profil clinique qui se rapproche le plus d'un tableau d'instabilité antérieure. Plus de 4 fois sur 5, il s'agit d'hommes, âgés d'une trentaine d'années. Seuls 40 % pratiquent un sport en compétition, et 40 % n'en pratiquent aucun. Leur épaule ne présente pas de facteurs prédisposants : ni distension capsulaire, ni hyperlaxité, ni excès de rétroversion de la glène. Un épisode traumatique avec ou sans luxation vraie, responsable d'une lésion anatomique documentée par l'imagerie, est toujours rapporté. Ces patients présentent au décours de ce premier épisode d'in­stabilité des luxations ou subluxations récidivantes et douloureuses. L'instabilité est au premier plan de leur motif de consultation, devant la douleur.

L'instabilité volontaire

Cette population est en moyenne plus hyperlaxe que dans les autres cadres cliniques et présente plus de facteurs prédisposants. Le début de la gêne est mal défini. Il existe 2 sous-types bien distincts dans ce tableau clinique : d'une part, les patients qui restent toujours volontaires, présentant des luxations à la demande, gardant le contrôle de leur épaule, indolores, avec un contexte psychiatrique particulier ou non, et d'autre part, les patients présentant une instabilité volontaire devenue involontaire à la suite d'un traumatisme décompensant et qui perdent alors le contrôle de leur épaule la plupart du temps, subissant leur instabilité, et devenant douloureux.

L'épaule douloureuse instable

Pour les patients ayant une épaule douloureuse in­­stable (EDI), la gêne douloureuse est au premier plan. Ils ne rapportent pas d'instabilité ressentie, pas de subluxation, et parfois il n'existe pas de notion de traumatisme. Ces patients ne sont pas systématiquement hyperlaxes.

L'imagerie

Les radiographies standard

Le bilan de base doit comporter des radiographies de face avec 3 rotations et un profil de Bernageau. Il faut rechercher une fracture (Reverse Bony Bankart) ou un éculement du bord postérieur de la glène, une encoche antérieure sur la tête humérale : encoche de McLaughlin encore appelée Reverse Hill-Sachs (figure 1).

L'arthroscanner

L'arthroscanner est le meilleur examen pour à la fois analyser les lésions osseuses ou rechercher une hypoplasie, dysplasie ou rétroversion de la glène, et documenter un passage du produit de contraste jusqu'à l'os qui sera mise en évidence par une infiltration du produit de contraste traduisant une fissure du bourrelet (figure 2). Également, il faut s'acharner à rechercher une lésion cartilagineuse associée, facteur pronostique très important.

Le traitement médical fonctionnel

Il est possible de commencer le traitement par une prise en charge fonctionnelle basée sur une reprogrammation neuromusculaire, une rééducation stabilisatrice et proprioceptive. Les rééducateurs mettent en place des stratégies de lutte contre la douleur, de positionnement durant le sommeil et de réapprentissage des contrôles moteurs (3). C'est d'ailleurs le seul traitement proposé aux patients présentant une forme volontaire.

Les différents traitements chirurgicaux

La réparation capsulolabrale par arthroscopie

Cette technique est indiquée dans les cas où il n'existe que des lésions de désinsertion du bourrelet postérieur (figure 3) sans lésion osseuse associée. La réinsertion du bourrelet postérieur est réalisée sur ancres (figure 4), et il est fondamental d'y associer une rétention de la capsule postérieure (4) afin de recréer une concavité glénoïdienne et de restaurer la contrainte capsuloligamentaire.

La réparation capsulolabrale combinée au remplissage de l'encoche antérieure par arthroscopie

En cas de lésion labrale postérieure associée à une lésion osseuse humérale (encoche de McLaughlin ou Reverse Hill-Sachs), des ancres viennent plaquer le tendon du muscle sous-scapulaire dans le défect osseux réalisant une bride lors de la rotation interne et empêchant la luxation postérieure.

La butée osseuse postérieure

Cette technique peut être réalisée à ciel ouvert (5) ou par arthroscopie (6, 7) associée ou non à une réparation labrale postérieure. Les indications sont dominées par la présence d'une lésion osseuse du bord postérieur de la glène : fracture (Reverse Bony Bankart) ou éculement. La greffe est prélevée aux dépens de la crête iliaque ou de l'acromion, et positionnée sur le bord postérieur de la glène. C'est l'équivalent de la butée antérieure.

L'ostéotomie de la glène

Il s'agit d'un geste chirurgical relativement lourd. L'ostéotomie d'ouverture postérieure de la glène est réservée aux cas de rétroversion excessive.

Les résultats du traitement fonctionnel

L'instabilité involontaire

Pour les patients présentant une instabilité involontaire, le traitement fonctionnel donne des résultats très inférieurs à ceux d'une prise en charge chirurgicale. Il n'y a pas d'amélioration statistiquement significative sur les scores de WOSI ou de Constant ; en revanche, il en existe une pour les scores de Walch-Duplay et Rowe. Les patients en échec sont plus gênés par la persistance d'une sensation d'appréhension que par une instabilité.

L'instabilité volontaire

Le traitement fonctionnel est “le” traitement de ­l'instabilité d'épaule postérieure. Il permet une prise en charge globale de la pathologie et notamment du versant psychologique-psychiatrique. Ces patients ne doivent jamais être opérés. Il s'agit vraisemblablement d'une pathologie du sujet jeune, car ce sont majoritairement des individus de moins de 30 ans qui consultent et, à l'inverse, il est très rare de rencontrer des patients de 50-60 ans avec ce genre de tableau clinique. Cette pathologie doit probablement régresser avec l'âge.

Les résultats en fonction des techniques chirurgicales

Les gestes capsulaires

Quelle que soit la technique utilisée – réinsertion labrale isolée, retente capsulaire isolée, retente capsulaire et réinsertion labrale, fermeture de l'intervalle entre les muscles supraépineux et infraépineux ou comblement d'encoche antérieure –, tous les scores cliniques sont améliorés de manière statistiquement significative (Constant, SSV, EVA, Walch-Duplay, Rowe). Cependant, l'intervention associant retente capsulaire et réinsertion labrale apporte le meilleur résultat sur l'amélioration du score de Walch-Duplay. Les gestes capsulaires réalisés sous arthroscopie semblent plus efficaces car la moitié des cas réalisés à ciel ouvert se sont révélés être des échecs. Quatre-vingt-quinze pour cent des patients reprennent leur activité professionnelle au bout de 6 mois et 65 %, leur activité sportive. Ce résultat atteint 80 % pour les sportifs compétiteurs. Quatre-vingt-trois pour cent des patients accepteraient de se faire réopérer et 80 % sont satisfaits ou très satisfaits de l'intervention.

Les butées postérieures

Que ces butées soient iliaques ou acromiales, 94 % des patients ont pu reprendre leur travail à 5 mois et 67 %, leur activité sportive à 6 mois. Tous les scores (Constant, SSV, EVA, Walch-Duplay, Rowe) ont été améliorés de manière statistiquement significative, et il n'y a pas de différences entre les populations étudiées. Les patients sont satisfaits ou très satisfaits dans 75 % des cas. La moitié des butées ont présenté une lyse partielle ou totale dans le temps. Mais il existe peu de retentissement de ce phénomène sur le plan clinique. Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les groupes de butées lysées et non lysées, que ce soit pour la douleur, le score de Constant, la mobilité ou la récidive de luxation ou de subluxation. Concernant les échecs, 20 % des patients présentent une récidive d'instabilité (luxation ou subluxation) et 20 %, des douleurs résiduelles.

Comparaison des résultats entre butées et gestes sur les parties molles

Il n'existe pas de différence statistiquement significative entre ces 2 groupes sur les résultats fonctionnels (Constant, EVA, Walch-Duplay, Rowe). Il n'y a pas non plus de différence pour la récidive de luxation ou de subluxation, pour la reprise du sport et la satisfaction. En fin de compte, les butées sont privilégiées s'il existe une lésion osseuse glénoïdienne.

Les résultats des traitements chirurgicaux en fonction des tableaux cliniques (figure 5)

Patients présentant une instabilité de l'épaule involontaire

À l'imagerie, ces patients présentent des lésions osseuses et labrales dans 95 % des cas. Le traitement chirurgical est variable : butée, réparation capsulolabrale et/ou comblement d'encoche. Les patients opérés sont satisfaits dans 80 % des cas. Quelle que soit la chirurgie, tous les indicateurs fonctionnels de l'épaule sont améliorés de manière statistiquement significative (Constant, SSV, EVA, Walch-Duplay, Rowe). Quatre-vingt-dix pour cent des patients opérés obtiennent une épaule stable. Dans tous les cas d'échec, il s'agissait d'une récidive atraumatique. Aucun facteur clinique ou lésion anatomique n'est prédictif d'un risque d'échec plus important, et ce quelle que soit la technique chirurgicale réalisée. Chez ces patients présentant une ou des lésions osseuses, il semblerait que la butée soit plus efficace et obtienne de meilleurs résultats que les interventions sur les parties molles.
À l'inverse, pour les patients ne présentant aucune lésion osseuse mais une lésion labrale, la réinsertion du bourrelet est parfaitement indiquée même chez des individus pratiquant un sport de contact,
en compétition ou non.

Patients présentant une instabilité de l'épaule volontaire devenue involontaire

Pour ces patients qui présentent des lésions anatomiques osseuses ou labrales à la suite d'un traumatisme décompensant, les scores fonctionnels ont tous été améliorés après chirurgie. Ils obtiennent une épaule stable et indolore dans 84 % des cas, et 80 à 90 % sont satisfaits ou très satisfaits du résultat. Quatre-vingt-dix pour cent accepteraient de se faire réopérer. Le taux d'échecs est très raisonnable, et concerne autant la récidive d'instabilité que la persistance de douleurs. De même, pour cette population de patients, aucun facteur n'est prédictif d'échec. Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les résultats des différentes interventions. Pendant très longtemps, il a été commun de négliger ces patients sur le plan chirurgical, ce qui ne doit plus être le cas. Aujourd'hui, la chirurgie est justifiée bien que les résultats ne soient pas aussi bons que pour les formes purement involontaires. Il faut prévenir les patients que le résultat ne sera pas parfait, mais que l'amélioration sera significative.

Les épaules douloureuses instables

Le motif de consultation principal de ces patients est la douleur, et à l'inverse ils n'ont jamais présenté d'épisodes de luxation ou de subluxation. Cette population est surtout représentée par des hommes, d'une trentaine d'années, sportifs. Ils rapportent dans 80 % des cas un épisode traumatique initial. L'examen clinique est pauvre, 60 % des EDI ont un test clinique d'instabilité postérieure négatif. De plus, 40 % présentent un test d'instabilité antérieure (appréhension à l'armé du bras) positif. L'imagerie est une vraie aide pour ce tableau clinique. Dans 52 % des cas, il y a une lésion osseuse au niveau de la glène et, dans 22 % des cas, il existe des lésions cartilagineuses de la glène dont le facteur pronostique est très important.

Quelle que soit la chirurgie réalisée, 43,5 % sont totalement ou quasiment soulagés, 43,5 % constatent une amélioration de leur état, mais conservent des douleurs modérées, et 13 % restent très douloureux. Au total, deux tiers des patients sont très satisfaits ou satisfaits de l'intervention, et deux tiers reprennent leur activité sportive. Il n'y pas de différences entre les techniques pour ce qui concerne la récidive de luxation ou de subluxation, la reprise du sport ou la satisfaction du patient. Concernant les 56,5 % des patients non totalement soulagés, la moitié présentait initialement des lésions cartilagineuses de la glène. À l'inverse, aucun patient non algique ne présentait de lésions chondrales ou osseuses, mais uniquement des lésions labrales pures. Il paraît désormais obligatoire de rechercher ces lésions cartilagineuses au niveau de la tête humérale ou de la glène pour ne pas méconnaître un diagnostic différentiel. Il est probable que ces patients en échec ont été opérés alors qu'ils ne présentaient pas d'EDI postérieure, mais peut-être une omarthrose débutante.

Les facteurs pronostiques

Les éléments pronostiques d'échec

L'échec est défini par un patient non guéri, qui conserve des signes d'instabilité (récidive de luxation ou de subluxation), et/ou chez lequel la douleur persiste, et/ou déçu ou mécontent de l'intervention. Il n'y a pas de différence entre la population des échecs et la population des succès concernant l'âge, le sexe, ou les formes traumatiques ou non.

Les éléments pronostiques d'échec sont : les patients hyperlaxes ou présentant un sulcus sign positif, les patients avec un tableau d'EDI où le caractère douloureux prime sur l'instabilité. Les patients qui n'ont pas de lésions anatomiques (lésions osseuses ou labrales) sont plus nombreux dans le groupe des échecs, tout comme les patients qui ont des lésions cartilagineuses de la tête humérale ou de la glène. En effet, s'agissait-il du bon diagnostic ? S'agit-il vraiment d'une instabilité ? Finalement, le taux d'échecs est de 25 à 30 %, et ce, quel que soit le type d'intervention réalisée, et il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les techniques. Un tiers des patients gardera une douleur, une instabilité ou sera déçu de l'intervention. Le pire cas correspond à un patient hyperlaxe, sans lésion osseuse, avec une lésion cartilagineuse et avec une épaule douloureuse au premier plan sans signe d'instabilité. Mais s'agit-il vraiment d'un diagnostic d'instabilité dans ce cas ?

Les éléments pronostiques de succès

Le profil des patients chez lesquels la chirurgie a été un succès correspond à celui des patients présentant des lésions anatomiques à l'imagerie (osseuse ou labrale), sans lésion cartilagineuse, et pour qui l'instabilité prime sur la douleur. Pour ces patients, la chirurgie est parfaitement indiquée et les résultats sont excellents.

Conclusion

Quand réaliser un geste chirurgical sur les parties molles ? Le bon candidat pour une retente capsulaire et réinsertion labrale par arthroscopie est un homme jeune (< 30 ans), sportif, avec une forme involontaire, hyperlaxe ou non, avec ou sans lésion de glène.

Quand réaliser une butée postérieure ? Chez les patients ayant une lésion osseuse importante notamment une fracture du bord postérieur de la glène. Mais même dans ces indications, il n'y a pas de différence statistiquement significative par rapport aux gestes capsulaires avec réinsertion labrale. ■


FIGURES

Références

1. Bradley JP. Forsythe B, Mascarenhas R. Arthroscopic management of posterior shoulder instability: diagnosis, indications, and technique. Clin Sports Med 2008;27:649-70.

2. Robinson CM, Aderinto J. Recurrent posterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am 2005;87:883-92.

3. Blacknall J, Mackie A, Wallace WA. Patient-reported outcomes following a physiotherapy rehabilitation programme for atraumatic posterior shoulder subluxation. Shoulder Elbow 2014;6:137-41.

4. Kim SH, Ha KI, Park JH et al. Arthroscopic posterior labral repair and capsular shift for traumatic unidirectionnal recurrent posterior subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg 2003;85:1479-87.

5. Mowery CA, Garfin SR, Booth RE, Rothman RH. Recurrent posterior dislocation of the shoulder: treatment using a bone block. J Bone Joint Surg Am 1985;67:777-81.

6. Lafosse L, Bongiorno V, Szöllösky G et al. The arthro­scopic Latarjet procedure current technique, pearls and pitfalls, results. In: Boileau P, editor. Shoulder concepts 2012: arthroscopy, arthroplasty & fractures. Montpellier : Sauramps Medical, 2012:143-51.

7. Thélu CE, Mercier N, Ohl X et al. Arthroscopic Bristow-­Latarjet combined with Bankart repair (2B3 procedure) : 2 to 5 years results. In: Boileau P, editor. Shoulder concepts 2012: arthroscopy, arthroplasty & fractures. Montpellier : Sauramps Medical, 2012:165-83.

Liens d'interêts

A. Godenèche et S. Roulet déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Arnaud GODENÈCHE
Dr Arnaud GODENÈCHE

Médecin
Chirurgie orthopédique et traumatologique
Centre orthopédique Santy, Lyon
France
Contributions et liens d'intérêts

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Rhumatologie
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