Mise au point

Stratégies d'immunothérapie ciblée au cours des vascularites systémiques (2e partie)

Mis en ligne le 19/09/2018

Mis à jour le 20/09/2018

Auteurs : X. Puéchal

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Traitement des différentes vascularites : vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC : efficacité des nouveaux antiviraux oraux, bien tolérés ; rituximab envisageable en cas d'échec des antiviraux ou de forme sévère, et dans les cryoglobulinémies mixtes essentielles (hors AMM) ; périartérite noueuse liée au VHB : grande efficacité de l'association échanges plasmatiques + traitements antiviraux ; maladie de Kawasaki : immunoglobulines par voie veineuse (AMM pour prévenir le développement des anévrismes des artères coronaires) ; artérite à cellules géantes : efficacité du tocilizumab confirmée, avec épargne cortisonique (AMM) ; efficacité modeste de l'abatacept ; maladie de Takayasu réfractaire : infliximab, qui fait l'objet d'une RTU ; résultats préliminaires intéressants (hors AMM) du tocilizumab ; vascularites systémiques associées à la polyarthrite rhumatoïde : résultats intéressants du RTX, mais un traitement d'entretien semble nécessaire ; maladie à anti-MBG : traitement incluant la réalisation d'échanges plasmatiques ; l'alemtuzumab induit paradoxalement des maladies auto-immunes, dont des glomérulonéphrites par dépôts d'anticorps anti-MBG ; thromboangéite oblitérante : thérapie génique à évaluer.

Vascularite cryoglobulinémique

Dans environ 75 % des cas, la vascularite est consé­cutive à une infection par le virus de l'hépatite C (VHC). Il n'y a pas lieu d'y associer un traitement immunosuppresseur, qui serait délétère. L'arrivée des traitements oraux efficaces et bien tolérés de l'infection par le VHC a bouleversé la stratégie de traitement des vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC, en rendant possible leur guérison dans la majorité des cas. Ces traitements doivent toujours être privilégiés, car ils sont très efficaces, relativement courts et bien tolérés, et ils offrent l'opportunité de guérir les vascularites et les maladies auto-immunes associées au VHC sans interféron (1, 2). Une étude ouverte récente sur 41 patients a permis d'obtenir une réponse clinique complète dans 90 % des cas après 3 mois de traitement par sofosbuvir et daclatasvir avec, dans tous les cas, une réponse virologique persistante et un recul d'au moins 3 mois après l'arrêt du traitement (2). Ces traitements ont relégué les autres médicaments au second plan.

Le rituximab

L'efficacité du rituximab (RTX) dans le traitement des vascularites associées aux cryoglobulinémies mixtes (CM) a surtout été rapportée dans les formes sévères, souvent réfractaires aux échanges plasma­tiques et aux traitements antiviraux. Les études ouvertes non contrôlées comportaient 75 % de CM associées à une infection par le VHC et 25 % de CM essentielles (3).

Deux essais thérapeutiques randomisés contrôlés en ouvert ont été réalisés chez des patients atteints de vascularite cryoglobulinémique associée au VHC ; le traitement antiviral aurait été un échec ou ­n'aurait pas été acceptable selon le médecin en charge de ces patients (4, 5). Le premier essai a randomisé un traitement par RTX (1 g à 2 semaines d'intervalle) avec ou sans faible corticothérapie et le meilleur traitement immunosuppresseur conventionnel (corticoïdes, cyclophosphamide, azathioprine ou échanges plasmatiques) selon le médecin (4). Les résultats sont à prendre avec du recul, car les patients atteints d'hépatite C n'ont pas reçu de traitement antiviral, bien que ce traitement doive être considéré en première intention en cas de cryoglobulinémie liée au VHC, en l'absence de critères de sévérité et de contre-indication (6). Une seconde étude également très encourageante a été publiée, mais elle comporte un petit effectif (5). De façon globale, une efficacité sur les signes cliniques de vascularite est obtenue lors d'un traitement par le RTX chez environ 80 à 90 % des patients (3). On observe une rémission complète dans environ 50 à 83 % des cas, et une rémission partielle dans environ 25 à 50 % des cas. Une réponse de plus de 1 an est le plus souvent observée (6). Une rechute de vascularite est relevée dans 40 % des cas environ. Une déplétion B survient dans la très grande majorité des cas. Le RTX diminue également la concentration de la cryoglobuline et du facteur rhumatoïde et augmente le taux du C4. Par ailleurs, il permet la restauration de certaines anomalies immunes liées à la cryoglobuline.

Malgré l'absence d'autorisation de mise sur le marché (AMM) actuellement, le RTX peut être discuté avec un centre de référence dans les vascularites cryoglobulinémiques, en gardant en mémoire l'efficacité des nouveaux traitements antiviraux oraux en cas d'hépatite C (3) :

  • dans les rares formes associées à une infection par le VHC, en cas d'échec du traitement antiviral ;
  • dans les formes associées à une infection par le VHC, en association avec le traitement antiviral, s'il existe une glomérulonéphrite ou des symptômes invalidants comme des ulcères de jambe ou une neuropathie périphérique, dans le but ­d'obtenir une rémission plus rapide et plus fréquente qu'avec le seul traitement antiviral. Le RTX pourrait dans cette indication avoir un effet d'épargne des ­corticoïdes ;
  • dans les CM essentielles, lorsqu'un traitement corticoïde et/ou immunosuppresseur ne permet pas de contrôler l'évolution des lésions de vascularite, a fortiori s'il existe un lymphome B associé.

Il n'y a actuellement pas de consensus concernant le protocole d'administration du RTX dans les vascula­rites systémiques associées aux cryoglobulinémies. Selon les cas, les cures peuvent être réalisées en 4 perfusions (375 mg/m2/semaine pendant 4 semaines consécutives) ou en 2 perfusions (1 g x 2 à 15 jours d'intervalle), sans ou avec immunosuppresseurs (3). Dans la très grande majorité des cas rapportés dans la littérature, les patients ont reçu 4 perfusions de 375 mg/m2. Il a été décrit un risque de précipitation entre la cryoglobuline et le RTX, lorsque celui-ci était utilisé en perfusion de 1 g avec possibilité d'aggravation des signes de vascularite. Chez les malades ayant un fort cryocrite, des doses plus faibles que 1 g de RTX par perfusion sont recommandées.

Lorsqu'il s'agit d'une CM essentielle, une cortico­thérapie sera le plus souvent associée. Une étude française, contrôlée versus placebo, en addition de la corticothérapie, a inclus un nombre insuffisant de patients pour pouvoir valider l'indication du RTX dans les cryoglobulinémies essentielles actives (­ClinicalTrials : NCT02556866).

Il n'y a pas suffisamment de données dans la littérature pour apprécier l'intérêt d'un retraitement systématique éventuel par RTX des patients ayant une vascularite systémique associée à une cryo­globulinémie. Certains auteurs ont retraité les patients uniquement en cas de rechute, d'autres ont proposé des cures d'entretien systématiques tous les 6 mois. Un retraitement par le RTX après une rechute s'est révélé efficace dans la majorité des cas. Il n'est pas recommandé actuellement de proposer des cures séquentielles régulières de RTX en l'absence de rechute clinique (3). ­Néanmoins, en cas de glomérulo­néphrite sévère ou de ­vascularite abdominale au cours d'une cryo­globuli­némie associée au VHC, un traitement d'entretien par RTX peut être considéré (6). Des patients ayant obtenu une rémission complète et rechutant après 6 mois peuvent être des candidats à un retraitement si les polynucléaires et les immunoglobulines (Ig) G sont à un taux normal. Les retraitements suivent habituellement le schéma thérapeutique initial, avec la même prémédication (méthyl­prednisolone, anti­histaminique et paracétamol). Cependant, la ­meilleure stratégie de retraitement n'est pas connue à ce jour. Il n'y a pas de données permettant de dire s'il faut retraiter des patients chez qui la cryoglobulinémie réapparaît alors qu'ils n'ont pas de signe d'évolutivité clinique de leur maladie.

Points particuliers de prise en charge avec le rituximab

Une augmentation de la charge virale du VHC est possible lors d'un traitement par le RTX sans pour autant qu'il y ait des arguments à ce jour pour évoquer des conséquences hépatiques délétères du RTX ou de la réactivation du VHC (6). En plus du suivi biologique commun aux vascularites, la mesure de la charge virale et des fonctions hépatiques doit être réalisée régulièrement (6).

L'interleukine 2

Les patients atteints de vascularite associée au VHC présentent un déficit en lymphocytes T ­régulateurs (Treg) qui se normalise lors de la guérison de la vascularite. L'interleukine 2 (IL-2), à de très faibles doses, permet de stimuler les Treg sans activer les lymphocytes T effecteurs (Teff). Un essai prospectif français non contrôlé a confirmé l'intérêt clinique et biologique d'une stratégie d'administration de très faibles doses d'IL-2 chez 10 patients atteints des vascularite liée au VHC et réfractaires au traitement antiviral (7). Le traitement a été bien toléré, et 80 % des patients ont vu leurs symptômes régresser et la cryoglobulinémie décroître. Il n'y a pas eu ­d'activation des Teff mais une hausse des Treg chez tous les patients.

Périartérite noueuse

La périartérite noueuse (PAN) touche préférentiel­lement les vaisseaux de moyen calibre et peut être localisée dans presque tous les organes sauf le poumon, qui est épargné. Au cours de la PAN, l'atteinte rénale est d'origine vasculaire lorsqu'elle survient et il n'y a pas d'anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Il convient de séparer les formes primitives et secondaires, car la PAN peut résulter d'une infection par le virus de l'hépatite B (VHB), le VHC, le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et parfois d'autres agents infectieux. L'incidence de la PAN s'est effondrée et le nombre de nouveaux cas est devenu très faible.

Les principes du traitement

L'établissement d'une stratégie thérapeutique ne se conçoit qu'en urgence, en milieu spécialisé et de façon adaptée à la gravité de la maladie définie par le score FFS (Five Factors Score). En dehors des formes associées aux infections virales, la base de la thérapeutique reste la corticothérapie, qui est associée aux immunosuppresseurs en cas de FFS supérieur ou égal à 1 (8). Au cours de la PAN, contrairement aux vascularites associées aux ANCA, l'emploi de biomédicaments, d'immunomodulateurs ou de gammaglobulines par voie veineuse n'est pas justifié.

Les échanges plasmatiques

Aucun argument ne plaide pour la réalisation d'échanges plasmatiques en première intention dans la PAN non liée aux virus des hépatites, même chez les patients ayant des facteurs de mauvais pronostic. Néanmoins, les échanges plasmatiques sont utiles, en deuxième intention, dans les cas de PAN réfractaires au traitement conventionnel.

La périartérite noueuse liée au virus de l'hépatite B

Dans la PAN liée au VHB, le traitement conventionnel par corticothérapie et cyclophosphamide est ­délétère. Il compromet le pronostic en favorisant la persistance du virus et sa réplication, et donc l'évolution vers une hépatite chronique et la cirrhose. Ainsi, le cyclophosphamide et la corticothérapie prolongée sont contre-indiqués. Des protocoles ont combiné les échanges plasmatiques et les antiviraux (8-12). Leur rationnel repose sur une corticothérapie brève pour contrôler les manifestations mettant en jeu le pronostic vital, fréquentes au cours des premières semaines, suivie d'un arrêt brutal des corticoïdes afin d'accélérer la clairance des hépatocytes infectés par le VHB et de favoriser ainsi la séroconversion de l'anti­gène HBe vers l'anticorps HBe. Les échanges plasmatiques peuvent parfois contrôler l'évolution d'une PAN sans l'addition des corticoïdes ou du cyclophosphamide. Dans la PAN liée au VHB, l'association aux traitements antiviraux (la vidarabine ou l'interféron α-2b ou un autre traitement antiviral plus récent) donne d'excellents résultats thérapeutiques (9-11). L'efficacité de cette stratégie, combinant une brève corticothérapie, la réalisation d'échanges plasmatiques et l'administration de vidarabine, a été confirmée dans une série de 41 patients. Plus de la moitié des patients n'avaient plus de signe biologique de réplication et 80 % ont été guéris (11). Un essai pilote sur 10 patients, utilisant la lamivudine avec la même séquence thérapeutique, a montré des résultats très intéressants : 90 % des patients ont guéri et les deux tiers ont eu une séroconversion antigène HBe en anticorps HBe en moins de 6 mois (12).

La périartérite noueuse associée au virus de l'hépatite C

De très rares vascularites associées au VHC se présentent avec une atteinte touchant les vaisseaux de moyen calibre et un début volontiers aigu. Avec une brève corticothérapie initiale associée aux échanges plasmatiques et aux antiviraux, une rémission complète est obtenue chez deux tiers des patients.

La périartérite noueuse associée au parvovirus B19

Les très exceptionnelles PAN associées au parvovirus B19 peuvent répondre aux perfusions d'Ig polyvalentes (13).

Maladie de Kawasaki

La maladie de Kawasaki est la plus fréquente des vascularites infantiles. Elle associe brutalement une fièvre à un syndrome adénocutanéomuqueux et des manifestations viscérales, au premier rang desquelles figurent les anévrismes coronariens.

Les immunoglobulines intraveineuses

Le mécanisme d'action des Ig dans la maladie de Kawasaki n'est pas établi. Il pourrait faire intervenir à divers degrés un effet immunomodulateur et anticytokinique, une augmentation de l'activité des lympho­cytes T suppresseurs, la restitution du réseau anti-idiotypique et la neutralisation d'un éventuel superantigène microbien.

Les gammaglobulines ont une AMM dans la maladie de Kawasaki, au cours de laquelle elles réduisent l'incidence de la survenue d'anévrismes coronariens. Un premier essai randomisé a confirmé que l'administration de 0,4 g/kg de gammaglobulines pendant 4 jours consécutifs réduisait la fréquence des anévrismes coronariens de 18 à 4 % à la 7e semaine (14). Les perfusions diminuent également la durée de la fièvre et du syndrome inflammatoire. Plusieurs études contrôlées ont ensuite démontré l'existence d'un effet-dose et que des posologies plus élevées d'Ig en perfusion unique (2 g/kg) augmentaient leur efficacité. Les perfusions doivent être réalisées avant le 10e jour et sont classiquement associées à de l'aspirine. Le bénéfice de l'association à une corticothérapie reste débattu, mais elle est administrée en cas de résistance aux gammaglobulines ou, pour certains, chez les patients à fort risque de développer des anévrismes (15, 16).

Les anti-TNF

Le traitement par infliximab reste discuté, avec des résultats discordants entre les études (16, 17).

Le tocilizumab

Un rôle délétère du tocilizumab a été rapporté, avec un risque de favoriser le développement des anévrismes coronaires (18).

Artérite à cellules géantes (maladie de Horton)

L'artérite à cellules géantes (ACG), anciennement appelée “maladie de Horton”, est la plus fréquente des vascularites. Typiquement, elle survient après l'âge de 50 ans sous la forme d'une artérite non nécrosante qui touche les artères de moyen et gros calibres avec une prédilection pour le territoire carotidien externe.

Les anti-TNF

Plusieurs essais randomisés contrôlés ont montré l'inefficacité des anti-TNF dans cette vascularite. Ils ne doivent donc pas être utilisés.

Le tocilizumab

Le tocilizumab, anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le récepteur de l'interleukine 6 (IL-6), inhibe l'action de cette cytokine. L'IL-6 a une concentration sérique élevée lors de la phase aiguë de l'ACG, et corrélée à l'activité de la maladie. De plus, elle contrôle la balance Th17/Treg impliquée dans l'ACG. Cette cytokine augmente la réponse Th17 et diminue la réponse Treg.

Quelques cas cliniques isolés ou de très courtes séries ouvertes non contrôlées, regroupant environ une cinquantaine de patients, ont montré des ­résultats encourageants d'un traitement par le tocilizumab en association avec la corticothérapie dans des maladies corticorésistantes et avec un suivi court.

Un premier essai randomisé contre placebo a confirmé l'efficacité du tocilizumab pour l'induction et le maintien de la rémission dans l'ACG (19). L'étude a inclus 30 patients, au diagnostic ou à la rechute de leur ACG, qui ont été randomisés pour recevoir une perfusion de 8 mg/kg/mois de tocilizumab ou de placebo pendant 1 an. Une corticothérapie comparable a été administrée dans les 2 bras, avec l'objectif d'atteindre 0,1 mg/­kg/­j au troisième mois. Le critère principal d'efficacité était le pourcentage de patients en rémission ­complète au troisième mois, avec une corticothérapie à 0,1 ­mg/­kg/j. Une telle rémission a été obtenue significativement plus souvent dans le groupe tocilizumab (85 %) que dans le groupe placebo (40 %) [p = 0,03]. Surtout, la survie sans rechute à 1 an, alors que le tocilizumab ou le placebo étaient poursuivis, est significativement en faveur du groupe traité par l'inhibiteur de l'IL-6 (85 versus 20 % ; p < 0,001) avec une épargne corticoïde significative à 6 et 12 mois. Néanmoins, l'effet semble purement suspensif : 55 % des patients ont rechuté dans l'année suivant l'arrêt du tocilizumab (20).

L'étude GiACTA est un essai international de phase III qui a inclus 251 patients atteints d'une ACG au diagnostic ou en rechute pour recevoir du tocilizumab par voie sous-cutanée ou du placebo pendant 1 an, avec un protocole d'arrêt rapide de la corticothérapie en 6 ou 12 mois (21). Le critère principal de l'étude était le pourcentage de patients en rémission prolongée à 1 an ayant adhéré au protocole de sevrage progressif de la corticothérapie en 6 mois : 56 % des patients traités par le tocilizumab versus 14 % des patients sous placebo étaient ainsi en rémission prolongée à 1 an (p < 0,0001), avec une épargne cortisonique importante et sans majoration des effets indésirables graves chez les patients traités par le tocilizumab. Cette étude d'enre­gistrement avec le tocilizumab a permis l'obtention d'une AMM dans l'ACG par la Food and Drug Administration (FDA) et l'Agence européenne du médicament (EMA).

Un essai thérapeutique prospectif, contrôlé, en ouvert, de non-infériorité, va débuter au sein du Groupe français d'étude des vascularites (GFEV), pour comparer le tocilizumab et le méthotrexate, en association avec une corticothérapie de 42 semaines, dans le traitement de l'ACG.

Les autres inhibiteurs de l'IL-6

D'autres molécules anti-IL-6 vont être évaluées avec des essais prospectifs contrôlés à venir, comme le sarilumab.

L'abatacept

Une étude pilote ouverte a inclus une trentaine de patients traités par cet inhibiteur de la costimulation du lymphocyte T ; ses résultats préliminaires sont intéressants.

Un essai randomisé contre placebo en double aveugle a confirmé une efficacité de l'abatacept dans l'ACG (22). Quarante-neuf patients ont été inclus dans cette étude. La décroissance des corticoïdes était réalisée selon un protocole prédéfini avec un arrêt complet à la 28semaine. Tous les patients ont été traités par l'abatacept dans un premier temps et seuls les répondeurs à la 12e semaine (41 patients, soit 84 %) étaient randomisés dans un second temps pour recevoir de l'abatacept (10 mg/kg/mois) ou le placebo. La survie sans rechute à 1 an, critère principal d'efficacité, était significativement en faveur du groupe abatacept : 48 % des 20 patients du groupe abatacept étaient en rémission à 1 an, versus 31 % des 21 du groupe placebo (p = 0,049). Ces résultats positifs doivent être nuancés du fait que seuls les répondeurs ont été randomisés et que 1 patient sur 2 a été maintenu en rémission à 1 an dans le groupe abatacept.

Maladie de Takayasu

La maladie de Takayasu est une ACG qui touche l'aorte et ses branches. Elle a une prédominance féminine et se manifeste souvent lors de la troisième décennie.

Les anti-TNF

Plusieurs courtes séries rétrospectives et une étude pilote ouverte sur une quinzaine de cas ont montré une efficacité des anti-TNF chez certains patients atteints de maladie de Takayasu réfractaire. ­L'infliximab a été le plus utilisé, avec des résultats intéressants. Une rémission persistante a été observée chez les deux tiers des patients malgré le sevrage de la corticothérapie (23). Des rechutes et des effets indésirables sévères ont aussi été rapportés. En France, l'infliximab fait l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) dans la maladie de Takayasu réfractaire aux traitements conventionnels (24). Cette RTU est destinée à évaluer, pendant 3 ans, l'efficacité et la tolérance de ce biomédicament dans cette indication dérogatoire.

Le tocilizumab

Le tocilizumab, anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le récepteur de l'IL-6, inhibe l'action de cette cytokine. L'IL-6 est impliquée dans la pathogénie de la maladie de Takayasu.

Quelques cas cliniques isolés ou de très courtes séries ouvertes non contrôlées, regroupant une vingtaine de patients, ont montré les résultats encourageants à court terme d'un traitement par le tocilizumab, en association ou non avec la corticothérapie, dans des maladies de Takayasu naïves de corticoïdes ou corticorésistantes. Une étude randomisée contrôlée en double insu a évalué, en association avec un protocole de décroissance de la corticothérapie de 10 % par semaine, l'intérêt du tocilizumab par voie sous-­cutanée hebdomadaire comparativement à un placebo chez des patients ayant déjà rechuté (25). Une nette tendance en faveur du tocilizumab est apparue pour le critère principal de délai de rechute ainsi que pour les critères d'efficacité secondaires. Le faible nombre de patients inclus (18 par bras) explique probablement la non-significativité de ces résultats.

Un essai prospectif, multicentrique et randomisé comparant l'infliximab et le tocilizumab en termes d'efficacité et de sécurité dans la maladie de Takayasu réfractaire ou en rechute va débuter en France.

L'abatacept

Une étude pilote ouverte, suivie d'une randomisation en double insu des répondeurs à l'abatacept, a inclus une trentaine de patients pour recevoir cet inhibiteur de la costimulation du lymphocyte T ou un placebo, en plus d'une corticothérapie rapidement dégressive en 6 mois. L'abatacept n'a pas permis de réduire le risque de rechutes (26).

Vascularites de la polyarthrite rhumatoïde

Les vascularites systémiques associées à la polyarthrite rhumatoïde (PR) affectent les vaisseaux de petit et moyen calibres chez des patients dont la PR est souvent ancienne, avec facteur rhumatoïde et anti-CCP. Si leur incidence a diminué, elles restent associées à une morbidité et une mortalité significatives.

Les anti-TNF

Plusieurs cas cliniques et courtes séries rétrospectives portant au total sur une vingtaine de patients ont montré l'efficacité probable des anti-TNF chez certains patients atteints de vascularite rhumatoïde systémique. L'infliximab a été le plus utilisé. L'étude française a regroupé une dizaine de patients atteints de vascularite rhumatoïde réfractaire au cyclophosphamide et à une forte corticothérapie (27). À 6 mois, une rémission complète sous anti-TNF a été obtenue chez la moitié des patients, parallèlement à une baisse significative des corticoïdes. Des infections sévères ont été rapportées chez ces patients très immunodéprimés. Le taux de rechute de la vascularite après arrêt des anti-TNF est apparu non négligeable.

Le rituximab

Quelques cas cliniques et une étude ouverte issue du registre français AIR constituent les rares données dont on dispose pour apprécier l'efficacité de l'anti-CD20 comme traitement des vascularites systémiques associées à la PR. À 6 mois, dans l'étude française regroupant 17 patients, une rémission complète de la vascularite a été obtenue chez 70 % des patients, parallèlement à une diminution de la moitié de la dose de corticoïdes (28). À 1 an, 80 % des patients connaissaient une rémission complète persistante de leur vascularite, malgré la poursuite de la baisse de la corticothérapie. Ces résultats plaident pour l'efficacité du RTX, d'autant plus que chez la moitié des patients la corticothérapie est restée administrée à faible dose. Il semble y avoir moins de rechutes de la vascularite chez les patients qui ont poursuivi le RTX en traitement d'entretien que chez ceux qui ont arrêté ce biomédicament.

L'abatacept et le tocilizumab

Quelques observations isolées de vascularite systémique associée à la PR et traitée par ces thérapeutiques ont été rapportées, mais ces données sont actuellement insuffisantes pour qu'elles puissent être recommandées.

Maladie à anticorps antimembrane basale glomérulaire (Goodpasture)

La maladie à anticorps antimembrane basale glomérulaire (MBG, ou syndrome de Goodpasture) est une vascularite rare associant typiquement une glomérulonéphrite par dépôts d'anticorps anti-MBG, une hémorragie alvéolaire et la présence d'anticorps anti-MBG dans le sérum.

Les échanges plasmatiques

Du fait du rôle néphritogène établi des anticorps anti-MBG, le traitement classique de la vascularite à anti-MBG inclut la réalisation d'échanges plasmatiques combinée à la corticothérapie et au cyclophosphamide.

Le rituximab

En raison de la possibilité d'association à des ANCA et de l'efficacité du RTX dans les vascularites associées aux ANCA, quelques observations de traitement par le RTX de vascularite à anti-MBG réfractaire ont été rapportées. Ces données sont actuellement insuffisantes pour encourager sa prescription.

L'alemtuzumab

L'alemtuzumab, anticorps monoclonal humanisé anti-CD52, induit des lymphopénies profondes T et B. Cet anticorps monoclonal a été utilisé dans le traitement de la leucémie lymphoïde B. Bien que l'alemtuzumab soit un puissant immunosuppresseur, différentes maladies auto-immunes ont été induites paradoxalement par ce traitement, incluant des ­glomérulonéphrites par dépôts ­d'anticorps anti-MBG.

Thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger)

La thromboangéite oblitérante, ou maladie de Buerger, est une vascularite souvent oblitérante, qui touche les artères de petit et moyen calibres ainsi que les veines superficielles des membres. Elle se distingue des autres vascularites par sa survenue chez le sujet jeune habituel­lement de sexe masculin, un lien étroit avec une intoxication tabagique, la rareté des signes systémiques, un thrombus vasculaire riche en cellules à la phase aiguë, avec un relatif respect de l'architecture vasculaire, l'absence de syndrome inflammatoire biologique ou de marqueur immunologique et une espérance de vie normale malgré un risque élevé d'amputation (29).

Les principes du traitement

L'arrêt du tabac est un préalable indispensable à la prise en charge thérapeutique d'un patient atteint de thromboangéite oblitérante. Il n'y a pas d'autre traitement curatif. En dehors de l'arrêt du tabac, les soins locaux représentent l'autre volet essentiel de la prise en charge.

La thérapie génique et cellulaire

Le nombre limité d'options thérapeutiques au cours de la thromboangéite oblitérante a suscité le développement de thérapeutiques innovantes visant à augmenter l'angiogenèse. Une nouvelle ère thérapeutique a été inaugurée avec l'arrivée de la thérapie génique par injections de facteurs de croissance tels que le VEGF (Vascular Endo­thelial Growth Factor), voire le FGF (Fibroblast Growth Factor). Une autre approche consiste en une thérapie cellulaire, ­c'est-à-dire la greffe de cellules médullaires ou embryonnaires de cordon ombilical contenant des précurseurs des cellules endothéliales (29).

Ces traitements améliorent rapidement les signes et les symptômes d'ischémie avec possibilité de développement de réseaux vasculaires secondaires (30). Mais leur innocuité et leur efficacité devront être démontrées sur des études randomisées contrôlées considérant comme objectif principal la réduction des amputations majeures (29).■

Références

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2. Saadoun D, Pol S, Ferfar Y et al. Efficacy and safety of sofosbuvir plus daclatasvir for treatment of HCV-associated cryoglobulinemia vasculitis. Gastroenterology 2017;153(1):49-52.e5.

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7. Saadoun D, Rosenzwajg M, Joly F et al. Regulatory T-cell responses to low-dose interleukin-2 in HCV-induced vasculitis. N Engl J Med 2011;365(22):2067-77.

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9. Guillevin L, Lhote F, Léon A et al. Treatment of polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus with short-term steroid therapy associated with antiviral agents and plasma exchanges. A prospective trial in 33 patients. J Rheumatol 1993;20(2):289-98.

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Liens d'interêts

X. Puéchal déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche : investigateur d’études dans les vascularites au cours desquelles le RTX a été fourni en partie : honoraires de communications scientifiques ; avec GSK : investigateur d’études dans les vascularites au cours desquelles le mépolizumab a été fourni ; avec LFB : honoraires de communications scientifiques ; avec Pfizer : honoraires de communications scientifiques, bourse de recherche.

auteur
Dr Xavier PUÉCHAL

Médecin
Rhumatologie
Hôpital Cochin, AP-HP, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Rhumatologie
Mots-clés