Dossier

Chirurgie oncoplastique du sein

Mis en ligne le 01/06/2001

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La chirurgie cancérologique et la chirurgie plastique ont été longtemps distinctes, voire éloignées. Durant des décennies, la chirurgie a été la seule modalité du traitement des cancers et le chirurgien cancérologue se devait d’extirper la tumeur le plus largement possible, quelles que soient les séquelles. En cas de cancer du sein, la mastectomie était le seul traitement efficace et reconnu. L’introduction de la chirurgie plastique en cancérologie mammaire est apparue au cours des décennies, afin de réduire une partie des séquelles iatrogènes. Le chirurgien doit pratiquer un geste répondant aux critères de l’exérèse carcinologique, mais il peut utiliser toutes les ressources de la chirurgie plastique pour minimiser les conséquences esthétiques et fonctionnelles de son intervention. Lorsque les tumeurs étaient découvertes à un stade avancé, elles étaient toutes traitées par mastectomie. L’approche pluridisciplinaire associant les bénéfices de la chimiothérapie et de la radiothérapie a permis de moduler les indications et de voir diminuer celles du traitement radical. Par ailleurs, les tumeurs dépistées sont de plus en plus petites, voire infracliniques. Parallèlement, dans le cadre d’une désescalade thérapeutique en toute sécurité, et en respect de l’image corporelle de la patiente et de sa qualité de vie, l’utilisation conjointe des techniques de chirurgie plastique et de chirurgie carcinologique permet de répondre au double objectif du traitement du cancer du sein : améliorer les taux de survie, tout en réduisant les séquelles esthétiques. La chirurgie oncoplastique consiste à transférer en chirurgie cancérologique des techniques dérivées de la chirurgie plastique. Cette approche, initialement développée après mastectomie, s’étend depuis une dizaine d’années au traitement conservateur des cancers du sein. L’apport de ces techniques permet :
  • en cas de mastectomie, de proposer systématiquement une reconstruction immédiate ou différée ;
  • en cas de traitement conservateur, de réaliser des exérèses larges, d’étendre les indications du traitement conservateur à des lésions jusqu’alors traitées par mastectomie pour des raisons de taille ou de rapport entre la taille de la tumeur et la taille du sein.
Ainsi peut-on espérer réduire le taux des récidives locales et améliorer les résultats esthétiques. Chirurgie oncoplastique et traitement radical La mastectomie a longtemps été le seul traitement du cancer du sein. Plusieurs études contrôlées ont confirmé que la mastectomie élargie de type Halsted pouvait être abandonnée, et qu’une mastectomie simple avec curage axillaire des deux étages de Berg restait la sanction thérapeutique d’un certain nombre de tumeurs. Face à cette mastectomie, il est possible de proposer une reconstruction mammaire, dont l’innocuité est parfaitement démontrée : la reconstruction ne modifie pas le pronostic des patientes opérées ; en particulier, le taux de récidive est identique à celui des patientes non reconstruites (1). En revanche, les bénéfices physiques, fonctionnels et psychiques de la reconstruction sont majeurs : la reconstruction mammaire fait maintenant partie intégrante du traitement du cancer du sein. Initialement réalisée à distance de la mastectomie, elle est de plus en plus fréquemment immédiate, dans le même temps opératoire que celle-ci. Plus de 60 % des reconstructions mammaires réalisées à l’institut Curie sont des reconstructions mammaires immédiates (RMI). Cette RMI peut être réalisée par une double équipe chirurgicale associant un chirurgien cancérologue et un chirurgien plasticien. Dans notre conception “oncoplastique” du traitement chirurgical du cancer du sein, c’est le même chirurgien, qualifié en chirurgie oncologique et en chirurgie plastique, qui réalise toute l’intervention. Les avantages de cette approche sont multiples :
  • l’adaptation du dessin de la mastectomie à la lésion ;
  • un seul interlocuteur pour la patiente, qui prend en charge non seulement l’intervention, mais les suites à long terme, qu’il s’agisse de problèmes carcinologiques ou liés à la reconstruction ;
  • la décision de la reconstruction mammaire immédiate prise en fonction de l’argument carcinologique mais également morphologique ;
  • une meilleure organisation peropératoire.
Cette attitude nous a permis, dans notre série de RMI par prothèse, de réduire considérablement le taux de complication : moins de 2 % de déposes de prothèse (avec plus de 75 % de bons ou très bons résultats esthétiques) (2). Cependant, notre suivi des prothèses à long terme a confirmé que, si les résultats esthétiques sont souvent bons à court terme, ils se dégradent avec le temps (3). Par ailleurs, les prothèses sont source de complications spécifiques (coque, dégonflage) et de réinterventions itératives dans 35 à 50 % des cas. C’est la raison pour laquelle s’est développé un ensemble de techniques de reconstruction autologue (sans prothèse) par transfert d’un lambeau musculo-cutané de grand dorsal ou de grand droit. Ces interventions, plus lourdes initialement que lorsqu’on utilise une prothèse, ont cependant l’avantage de donner d’excellents résultats esthétiques, stables à long terme. Les résultats sont encore améliorés par la possibilité de conserver la peau du sein. En cas de carcinome intracanalaire ou micro-infiltrant étendu, nous réalisons des mastectomies conservant tout l’étui cutané (figure 1) ; seule l’aréole est excisée dans ces indications très sélectionnées. La conservation cutanée (skin sparing mastectomy) n’augmente pas le risque de récidive pariétale avec un recul moyen de 5 ans. Cependant, malgré les résultats préliminaires encourageants (4), l’extension de cette technique aux autres formes histologiques de cancer du sein devra faire l’objet d’études complémentaires. En cas de mastectomie, la reconstruction fait maintenant partie intégrante du traitement. Elle est souvent réalisée dans le même temps opératoire, mais elle peut également être effectuée en différé. Cette reconstruction mammaire nécessite le plus souvent deux temps opératoires, avec trois objectifs : reconstruction du volume mammaire par prothèse ou par lambeau (les deux lambeaux les plus utilisés étant le lambeau du grand dorsal et le lambeau du grand droit) ; les autres objectifs seront la symétrisation de la poitrine et la reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire, qui est fréquemment réalisée dans un deuxième temps, sans hospitalisation, sous anesthésie locale. Si la reconstruction mammaire immédiate supprime le délai entre mastectomie et reconstruction et limite la mutilation, elle n’est cependant envisageable que dans les cas où elle ne gêne pas le protocole thérapeutique pluridisciplinaire prévu et permet d’obtenir des résultats équivalents à celui d’une reconstruction différée, en particulier en termes de morbidité et de résultat esthétique. La maîtrise de l’ensemble des techniques de reconstruction est une condition indispensable pour pouvoir proposer à chaque patiente la solution individuelle la plus adaptée à sa présentation clinique, à sa maladie et à sa demande.
Figure 1. Mastectomie et reconstruction mammaire immédiate par lambeau autologue de grand dorsal.
1a. Préopératoire.
1b. Postopératoire.
1c. Après reconstruction de l’aréole.
Chirurgie oncoplastique et traitement conservateur C’est dans ce domaine que la chirurgie oncoplastique évolue le plus rapidement. Le bénéfice principal a été d’étendre les indications du traitement conservateur à des lésions jusque-là traitées par mastectomie. Le traitement conservateur du cancer du sein repose sur une association radiochirurgicale par tumorectomie, curage axillaire et irradiation. Il est apparu dans les années 60 en Europe et il est maintenant admis par tous en cas de tumeur de petit volume (3 à 4 cm), complètement excisée. Cependant, le traitement conservateur doit répondre à deux objectifs : donner des taux de survie au moins identiques à ceux obtenus par mastectomie et obtenir un bon résultat esthétique sans séquelle ni déformation du sein traité.
  • Tumeur centrale superficielle
Les cancers rétroaréolaires sont le plus souvent traités par ablation du sein, alors qu’il est maintenant démontré que la conservation du sein pour une tumeur centrale est tout à fait justifiée sur le plan carcinologique dès lors que l’exérèse de la lésion passe en zone saine (5, 6). Le problème principal est lié à l’envahissement de la plaque aréolomamelonnaire (PAM). En cas de tumeur située à moins de 2 cm sous l’aréole, le risque d’envahissement de la PAM est de 75 % (7). Une exérèse de la PAM est alors indispensable afin d’assurer un contrôle local optimal et de réduire le risque de récidive. Cette ablation du centre du sein peut laisser une déformation majeure si on ne réalise pas de remodelage glandulaire. Celui-ci est pratiqué dans le même temps opératoire, en mobilisant la glande mammaire restante afin de combler le defect et de restaurer un galbe normal. Le plus souvent, on obtient un sein identique au sein controlatéral, sans aréole (figure 2). Dans certains cas, le sein remodelé est plus petit ; on réalise alors une plastie mammaire controlatérale dans le même temps opératoire (figure 3). Notre objectif est d’obtenir une bonne symétrie dès le temps opératoire initial afin d’éviter toute chirurgie ultérieure : la PAM est reconstruite secondairement, sous anesthésie locale, à l’issue de la radiothérapie. Ainsi tous les cancers centraux, dès lors qu’ils sont accessibles à une tumorectomie, peuvent-ils bénéficier d’un traitement conservateur, avec conservation de la PAM si la tumeur est profonde, avec résection-reconstruction de la PAM si la tumeur est superficielle.
Figure 2. Tumeur rétroaréolaire. Figure 3. Tumeur rétroaréolaire : approche bilatérale.
2a. Préopératoire. 3a. Préopératoire (noter la rétraction cutanée).
2b. Principe de l’exérèse 3b. Principe de l’exérèse, avec symétrisation immédiate.
2c. Après reconstruction de l’aréole. 3c. Postopératoire.
  • Cancers de plus de 3 cm
Le consensus de 1980 réservait le traitement conservateur aux tumeurs de moins de 3 cm de diamètre. Depuis, plusieurs études randomisées ont démontré que la conservation du sein était licite jusqu’à 4, voire 5 cm de diamètre (8, 9). Cependant, le risque de récidive locale est d’autant plus élevé que l’exérèse est incomplète. Une exérèse tumorale in sano est le meilleur garant du contrôle local de la maladie et impose, en cas de tumeur volumineuse, de réaliser de très larges tumorectomies (10). Bien évidemment, cela dépend également de la taille initiale du sein de la patiente et du rapport entre la tumeur et le diamètre du sein. Enfin, le traitement conservateur du cancer du sein ne se conçoit que s’il laisse un sein sans déformation d’aspect normal (11). La principale limite à la conservation du sein en cas de tumeur volumineuse (< 5 cm) est donc l’aspect postopératoire du sein. Ceci explique l’intérêt des traitements préopératoires pour ces lésions. L’utilisation de techniques oncoplastiques permet, en cas de réponse tumorale insuffisante au traitement préopératoire, voire d’emblée, de proposer néanmoins un traitement conservateur à ces patientes. Remodelage unilatéral Il est le plus souvent suffisant. La mobilisation de lambeaux glandulaires, parfois associés à un recentrage de l’aréole, permet d’éviter la plupart des déformations postopératoires. Remodelage bilatéral Dans certains cas, le volume de l’exérèse est tel qu’après remodelage, le sein traité est plus petit qu’initialement. C’est là l’indication d’une plastie mammaire bilatérale, qui restaure, dans le même temps opératoire que la tumorectomie, la symétrie de la poitrine (figure 4). En associant tumorectomie et remodelage par plastie mammaire, sans utilisation de prothèse ou de lambeau, on peut réaliser une très large exérèse, sans déformation résiduelle (12). Cette technique est particulièrement intéressante pour les cancers localisés dans les quadrants inférieurs. Nous avons analysé une série de 50 patientes opérées d’une tumeur volumineuse (diamètre moyen 3,2 cm, diamètre maximum 6 cm) traitées par tumorectomie, curage axillaire et plastie mammaire bilatérale (13) : toutes les patientes ont eu une irradiation unilatérale et 15 ont reçu une chimiothérapie. Le recul moyen était de 5 ans, le poids moyen de résection était de 228 g, contre 30 à 50 g en cas de tumorectomie traditionnelle. L’exérèse était carcinologiquement satisfaisante dans 48 cas (2 mastectomies ont été réalisées pour envahissement des berges d’exérèse). Dans aucun cas, le protocole thérapeutique n’a été modifié par rapport à une chirurgie standard. Le taux de récidive locale à 5 ans était de 6 %. Ce taux, extrêmement faible compte tenu du volume tumoral initial, s’explique probablement par la largeur d’exérèse qu’autorise cette technique. Les taux de survie sont identiques à ceux de la population témoin. Enfin, les résultats esthétiques sont satisfaisants, bons à très bons dans 92 % des cas lorsque les patientes ont été irradiées en postopératoire, dans 67 % des cas lorsque l’irradiation a été préopératoire. Les conclusions de cette étude vont dans le sens d’un traitement conservateur par tumorectomie-plastie mammaire et symétrisation, dès lors que le volume du sein le permet, en cas de lésion volumineuse. Cette nouvelle approche a été initialement appliquée aux cancers des quadrants inférieurs. Elle peut également être réalisée pour d’autres localisations. Elle apparaît très prometteuse, tant en cas de cancer infiltrant que de carcinome intracanalaire étendu. Elle permet d’ores et déjà de réduire encore les indications de mastectomie, au prix d’une chirurgie parfois bilatérale et d’une prise en charge par une équipe chirurgicale rompue aux techniques de chirurgie carcinologique et plastique du sein. Cependant, elle ne se conçoit que dans une approche multidisciplinaire afin d’intégrer au mieux la chirurgie dans les différents temps de traitement. La poursuite d’une évaluation portant sur un plus grand nombre de patientes est en cours.
Figure 4. Chirurgie oncoplastique pour traitement conservateur d’une tumeur volumineuse
4a. Préopératoire.
4b. Principe de l’exérèse, avec symétrisation immédiate.
4c. Postopératoire.
En conclusion Le traitement chirurgical du cancer du sein a longtemps reposé sur une chirurgie binaire : tumorectomie ou mastectomie. Le transfert en chirurgie carcinologique des techniques de chirurgie plastique permet de réaliser des exérèses plus larges, de réduire le risque de récidive locale tout en diminuant les séquelles iatrogènes. Cette approche oncoplastique permet enfin d’étendre les indications de traitement conservateur à des lésions traitées jusque-là par mastectomie, dans le strict respect des principes carcinologiques. n Références Bibliographiques 1. Petit JY, Le MG, Mouriesse H et al. Breast reconstruction and the risk of subsequent breast carcinoma. N Engl J Med 1993 ; 328 (9) : 661-2. 2. Clough KB, Bourgeois D, Falcou MC et al. Immediate breast reconstruction by prosthesis : a safe technique for extensive intraductal and micro invasive carcinomas. Ann Surg Oncol 1996 ; 3 : 212-8. 3. Clough KB, O’Donoghue J, Fitoussi A et al. Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. Sous presse. 4. Kroll SS, Khoo A, Singletary E et al. Local recurrence risk after skin sparing and conventional mastectomy. Plast Reconstr Surg 1999 ; 104 : 421-5. 5. Haffty B, Wilson L, Smith R et al. Subareolar breast cancer : long term results with conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiation Oncol Biol Phys 1995 ; 33 : 53-7. 6. Bussière E, Guyon F, Thomas L et al. Conservative treatment in subareolar breast cancer. Eur J Surg Oncol 1996 ; 22 : 267-70. 7. Multon O, Bourgeois D, Validire P et al. Cancers du sein à localisation centrale : traitement conservateur par tumorectomie avec ablation de la plaque aréolomamelonnaire. Presse Med 1997 ; 26 : 988-94. 8. Fisher B, Redmond C et al. Lumpectomy for breast cancer : an update of the NSABP experience. J Nat Cancer Inst Monogr 1992 ; 11 : 7-13. 9. Jacobson J, Danforth D, Cowan K et al. Ten year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med 1995 ; 332 : 907-11. 10. Fourquet A, Campana F, Zafrani B et al. Prognostic factors of breast recurrence in the conservative management of early breast cancer : a 25-year follow-up. Int J Radiation Oncol Biol Phys 1989 ; 17 : 719-25. 11. Clough KB, Baruch J. La chirurgie plastique et le traitement conservateur du cancer du sein. Ann Chir Plast Esthet 1992 ; 37 : 682-92. 12. Clough KB, Nos C, Salmon RJ et al. Conservative treatment of breast cancers by mammaplasty and irradiation. Plast Reconstr Surg 1995 ; 96 : 363-70. 13. Nos C, Fitoussi A, Bourgeois D et al. Conservative treatment of lower pole breast cancers by bilateral mammoplasty and radiotherapy. Eur J surg Oncol 1998 ; 24 : 508-14.
centre(s) d’intérêt
Sénologie