Dossier

Les seconds cancers après cancer du sein

Mis en ligne le 01/02/2001

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En plus du risque de survenue d’un cancer du sein controlatéral déjà abordé dans les articles précédents, un certain nombre d’autres maladies néoplasiques ont été rapportées après cancer du sein. Elles sont associées à ce cancer ou secondaires à ses traitements (hormonothérapie, chimiothérapie, radiothérapie). Il s’agit de situations qui restent rares, mais auxquelles il faut savoir penser afin de les reconnaître précocement (1). Quel poids devons-nous leur donner ? Globalement, 10 % des femmes atteintes de cancer du sein développeront un second cancer primitif au cours de leur vie. La moitié de ces seconds cancers surviendront sur le sein controlatéral (2). Ainsi les femmes atteintes de cancer du sein ont-elles un risque de cancer du sein controlatéral 2 à 5 fois plus élevé que celui qu’ont les femmes de la population générale d’avoir un premier cancer du sein. Ce risque reste élevé au moins 30 ans après le diagnostic. Les facteurs augmentant le risque de survenue de cancer controlatéral sont : une histoire familiale de cancer du sein, un jeune âge au diagnostic du cancer initial ainsi qu’une histologie de type lobulaire. Ceux qui le diminuent sont la chimiothérapie et le tamoxifène. L’influence d’autres facteurs comme la radiothérapie et les facteurs reproductifs est plus discutée (2-4). Un cas particulier mérite d’être souligné, celui des femmes prédisposées génétiquement. Pour les femmes porteuses d’une mutation BRCA1, par exemple, le risque cumulé de controlatéral pour les femmes qui auraient développé leur premier cancer précocement est de l’ordre de 60 % à 60 ans (5, 6). Par ailleurs, les femmes atteintes de cancer du sein ont un excès de risque d’autres cancers comme le cancer de l’endomètre, le cancer colorectal et le cancer ovarien. D’autres localisations sont rapportées comme la thyroïde, le mélanome, voire les glandes salivaires. Bien que les résultats des différentes études sur les tumeurs primitives multiples ne soient pas totalement concordants, le développement de ces seconds cancers suggère des facteurs de risque communs avec le premier cancer. Le rôle de facteurs génétiques, des hormones endogènes et des facteurs d’environnement est discuté. D’autant que ces associations ont souvent été retrouvées de façon réciproque : les patientes ayant développé un premier cancer sur l’une de ces localisations, par exemple sur le côlon (7, 8), sont plus à risque de développer un second cancer sur le sein. Pour toutes ces associations, le risque relatif (RR) est augmenté au maximum d’un facteur 1,5 à 2 (2, 3) quand il est retrouvé. Là encore, le cas particulier des femmes prédisposées génétiquement doit être évoqué puisque, pour les femmes porteuses d’une mutation BRCA1, le risque cumulé de cancer de l’ovaire chez les femmes ayant développé un cancer du sein précocement atteint 40 % à 60 ans. Cette association est réciproque. L’importance de ce risque associé à la gravité de cette pathologie justifie l’ovariectomie dans ce contexte. Le risque de cancer du côlon serait multiplié par quatre, mais cette donnée devra être confirmée. Certains de ces seconds cancers sont à rapporter au traitement du cancer initial. C’est pour l’endomètre que les risques sont actuellement les plus documentés : la prise de tamoxifène pendant plus de deux ans multiplie ce risque relatif par 3 ou par 4 et justifie une surveillance gynécologique appropriée (1). Des risques plus élevés de leucémies, de LMNH, de cancers du poumon, des tissus conjonctifs et du rein sont généralement attribués aux effets des traitements du cancer du sein. Les LMNH surviennent plus de 5 ans après la fin du traitement initial comprenant une radiothérapie (RR = 2). Un schéma similaire est observé pour le poumon (RR > 2,5) et les tissus conjonctifs (RR > 5,5). Pour cette dernière localisation, d’autres facteurs peuvent expliquer l’association (prédisposition génétique p53). Pour le rein (RR = 1,9), on ne retrouve pas de variation du risque en fonction du délai écoulé depuis le traitement radiothérapique. Quant au risque de leucémie aiguë, c’est la complication majeure du traitement radiochimiothérapique du cancer. Le rôle de la chimiothérapie comprenant des agents alkylants comme le melphalan ou des inhibiteurs de la topo-isomérase II comme l’étoposide a été mis en avant. D’autres inhibiteurs de la topo-isomérase II, incluant les anthracyclines, et la mitoxantrone sembleraient aussi concernés sans que des conclusions fermes soient retenues jusqu’alors. Néanmoins, une étude de population récente (9) quantifie ce risque (taux cumulé à 4 ans de 1,12 %) pour les patientes ayant reçu un traitement adjuvant radiochimiothérapique comportant de la mitoxantrone : le risque survient précocement dans les quatre premières années suivant le traitement, l’effet-dose est confirmé. Elle ne peut conclure pour les anthracyclines. Le développement récent des indications de chimiothérapie adjuvante même pour des sous-groupes de femmes à risque modéré de rechute rend nécessaire l’évaluation précise de ces complications (10). Les effets secondaires des traitements doivent être reconnus précocement. De leur suivi et de leur enregistrement dépendra la mise en place de procédures adaptées concernant la surveillance à long terme de ces patientes traitées pour un cancer du sein. Références Bibliographiques 1. FNCLCC. Standards, options et recommandations. In : Cancers du sein non métastatiques (vol. 3). Paris : Arnette Blackwell 1996 ; 301-7. 2. Horn-Ross PL. Multiple primary cancers involving the breast. Epidemiol Rev 1993 ; 15 (1) : 169-76. 3. Chen Y, Thompson W, Semenciw R, Mao Y. Epidemiology of controlateral breast cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 1999 ; 8 : 855-61. 4. Obedian E, Fisher DB, Haffty BG. Second maligancies after treatment of early-stage breast cancer : lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. J Clin Oncol 2000 ; 18 : 2406-12. 5. Easton DF, Ford D, Bishop DT and the Breast Cancer Linkage Consortium. Breast and ovarian cancer incidence in BRC1-mutation carriers. Am J Hum Genet 1995 ; 56 : 265-71. 6. Verhoog LC, Brekelmans CT, Seynaeve C, Meijers-Heijboer EJ, Klijn JG. Controlateral breast cancer risk is influenced by the age at onset in BRCA1-associated breast cancer. Br J Cancer 2000 ; 83 (3) : 384-6. 7. Eisen GM, Sandler RS. Are women with breast cancer more likely to develop colorectal cancer ? critical review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 1994 ; 19 (1) : 57-63. 8. Schoen RE, Weissfeld JL, Kuller LH. Are women with breast, endometrial, or ovarian cancer at increased risk for colorectal cancer ? Am J Gastroenterology 1994 ; 89 (6) : 835-42. 9. Chaplain G, Mialn C, Sgro C, Carli MP, Bonithon-Kopp C. Increased risk of acute leukemia after adjuvant chemotherapy for breast cancer : a population-based study. J Clin Oncol 2000 ; 18 : 2836-42. 10. Cutuli B, Janvier M, de la Rochefordière A et al. Leucémies et états préleucémiques survenus après traitement d’un cancer du sein. Presse Med 2000 ; 29 : 135-8.
centre(s) d’intérêt
Sénologie