Actualités thérapeutiques dans le lupus érythémateux cutané
Le lupus érythémateux cutané a une prise en charge différente du lupus érythémateux systémique. Elle doit être moins agressive sauf parfois dans le cas du lupus discoïde qui a un risque cicatriciel important lorsqu’il est étendu. C’est également le type de lupus cutané le plus résistant. Une corticothérapie générale n’est jamais justifiée pour une atteinte cutanée isolée.
Une photoprotection est indispensable. Il faut encourager le patient à arrêter de fumer, le tabac étant associé à une moins bonne réponse thérapeutique avec les antipaludéens de synthèse (APS). Les dermocorticoïdes peuvent être utilisés pendant une courte période. En cas de traitement plus prolongé, le tacrolimus topique peut être utilisé. Les APS sont le traitement de 1re intention du lupus cutané : hydroxychloroquine (HCQ) qui est à privilégier car moins toxique pour la rétine, chloroquine, quinacrine (N.B. : non disponible en France). En cas d’échec de l’HCQ, il y a 2 possibilités : soit ajouter de la quinacrine, soit doser l’HCQ dans le sang. En cas de taux < 750 ng/ml, il faut augmenter les doses. En cas de taux < 150 ng/ml, l’observance est mauvaise.
En 2e ligne, il existe plusieurs traitements : méthotrexate, mycophénolate mofétil, dapsone, rétinoïdes. C’est cependant le thalidomide qui a la meilleure réponse thérapeutique, notamment pour le lupus discoïde (92 % de réponse complète). Ses effets indésirables en limitent parfois l’utilisation : tératogénicité, risque thrombo-embolique, neuropathie périphérique. Le lénalidomide, peut aussi être utilisé : il n’y a pas de risque de neuropathie mais son prix est nettement plus élevé. Les rechutes sont cependant fréquentes à l’arrêt.
En 3e ligne, le traitement est difficile. Le bélimumab (anticorps anti-BAFF), utilisé pour la forme systémique, est en pratique décevant pour le lupus discoïde et la littérature très pauvre sur son efficacité sur la peau. L’aprémilast a montré une efficacité très modeste dans une étude de phase 2. Le rituximab est décevant pour l’atteinte cutanée. L’ustékinumab a montré une efficacité dans le lupus systémique dans une étude de phase 2 avec une efficacité sur la peau mais sans distinguer les sous-types de lupus cutanés.
