Actualisation IFM 2009 et EMN02 : l’autogreffe reste le standard de traitement en première ligne
D’après Perrot A et al., abstr. 143 et Cavo M et al., abstr. 142, actualisés
Aurore Perrot a présenté cet après-midi les résultats actualisés de l’étude IFM 2009. Pour mémoire, cette étude comparait un traitement par 8 cycles de lénalidomide + bortézomib + dexaméthasone (bras VRD) au traitement de référence associant 3 cycles de VRD − autogreffe conditionnée par melphalan − 2 cycles de consolidation par VRD (bras autogreffe). Tous les patients recevaient ensuite un traitement d’entretien de 12 mois par lénalidomide. Au total, 700 patients ont été randomisés (âge médian 59 ans (28-65)). Le critère de jugement principal était la survie sans progression (SSP). Les résultats publiés en 2017 (Attal M et al., N Engl J Med 2017) avaient montré le bénéfice du bras autogreffe sur la SPP. La survie globale à 4 ans était similaire dans les 2 groupes.
Avec un recul médian de 89,8 mois, les résultats confirment le bénéfice de SSP dans le bras autogreffe (47,3 mois contre 35 mois ; p = 0,0001) (diapositive 1 du zoom), 270 patients (77,1 %) du bras VRD et 227 patients (64,9 %) du bras autogreffe ont progressé. En ce qui concerne le traitement de la première rechute, 201/270 (76,7 %) des patients du bras VRD ont été traités par autogreffe contre 49/227 (22,6 %) du bras autogreffe. Respectivement 40 % et 46,5 % des patients ont reçu un traitement à base de pomalidomide. La SSP2 (délai entre le diagnostic et la progression après la deuxième ligne de traitement ou le décès) est similaire dans les 2 groupes (médiane non atteinte pour le bras autogreffe et 95,3 mois pour le bras VRD ; p = 0,751) (diapositive 2 du zoom). La survie globale est similaire entre les 2 groupes (médiane non atteinte – survie à 8 ans 62,2 % dans le bras autogreffe contre 60,2 % dans le bras VRD ; p = 0,815) (diapositive 3 du zoom).
Le taux de maladie résiduelle (MRD) négative à 10-6 est supérieur dans le bras autogreffe (29,79 % contre 20,4 %). La MRD est un puissant facteur prédictif de la SSP, de la SSP2 et de la SG qui sont supérieures chez les patients ayant obtenu une MRD négative. Il faut noter que la SSP du bras autogreffe reste supérieure à celle du bras VRD y compris chez les patients ayant obtenu une MRD négative (diapositive 4 du zoom).
Les résultats actualisés de l'étude IFM 2009 confirment le bénéfice du traitement par autogreffe sur la SSP. L'absence de bénéfice sur la SG est probablement expliquée par le fait qu’environ trois quart des patients ont été autogreffés à la première rechute. Cette absence de différence de SG ne remet pas en cause le bénéfice de l'autogreffe en première ligne mais permet − dans des circonstances exceptionnelles comme l'épidémie de Covid-19 que nous vivons actuellement − de discuter le report pour certains patients de l'autogreffe à la première rechute.
Dans la même session, Michele Cavo a présenté les résultats actualisés de l'étude EMN02 qui posait également la question de l'intérêt de l'autogreffe en première ligne. Le schéma de l’étude était différent. Les patients recevaient tous un traitement d'induction par VCD (bortézomib + cyclophosphamide + dexaméthasone), puis étaient randomisés pour recevoir un traitement intensif (1 ou 2 autogreffes en fonction des habitudes des centres) ou un traitement par 4 cycles de melphalan + prednisone + bortézomib (MPV). Une seconde randomisation évaluait l’intérêt d’une consolidation (2 cycles de VRD ou pas de consolidation), puis tous les patients recevaient un entretien par lénalidomide jusqu'à progression. Avec un suivi médian de 75 mois, les résultats de cette étude montrent un bénéfice de SSP, de SSP2 mais également de SG (survie globale à 75 mois 69 % contre 63 % ; p = 0,034) pour les patients autogreffés.
Il est difficile de comparer les 2 études, mais le bénéfice de SG observé dans l'étude EMN02 peut probablement être expliqué par plusieurs caractéristiques de cet essai :
• le traitement par VCD-MPV est certainement moins efficace que le schéma VRD ;
• dans le bras intensif, un grand nombre de patients (non rappelé ce jour) ont reçu une double autogreffe ;
• enfin, environ 50 % des patients du bras VCD-MPV ont été traités par autogreffe à la rechute contre 76,7 % des patients du bras VRD de l’IFM 2009.
Quoi qu'il en soit, ces 2 études confortent la place de l’autogreffe comme standard de traitement de première ligne chez les patients éligibles. Cependant, avec les progrès des traitements d'induction − notamment des quadruplettes incluant un anticorps anti-CD38 et permettant d'obtenir des taux de MRD négative élevés − la question de l'intérêt de l’autogreffe en première ligne va de nouveau se poser et c'est une des questions que va explorer l'IFM dans son prochain essai qui devrait débuter en 2021.
