Actualités sur les pathologies rétiniennes

Les 3 anti-VEGF dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) sont à peu près équivalents en termes d’efficacité  le bévacizumab étant légèrement moins efficace que l’aflibercept et le ranibizumab).  Six mois après un traitement par anti-VEGF, un tiers des patients gardent un œdème pas toujours incompatible avec un gain d’acuité visuelle (AV). Le DRCRnet préconise une suspension des injections intravitréennes (IVT) même si un OMD persiste au-delà de 6 mois de traitement si l’AV et l’OCT restent stables lors de 2 visites consécutives. Il faut éviter le switch précoce parce que l’épaisseur maculaire peut continuer à s’améliorer pendant 6 mois. Le gain d’AV limité au début n’empêche pas d’avoir un gain d’AV finale élevé à 2 ans. 

Les corticoïdes, bien qu’ils assèchent mieux la rétine avec moins d’injections, ne semblent pas être supérieurs aux anti-VEGF en termes d’AV, et présentent plus d’effets indésirables locaux. 

Les points à évaluer avant la prise en charge d’un OMD :

• S : évaluer le Stade de la rétinopathie (intérêt de l’imagerie grand champ) et le risque de passage en rétinopathie proliférante ; 
• N : Nerf optique (la présence d’un glaucome peut être une contre-indication à l’implant intravitréen de dexaméthasone) ;
• C : état du Cristallin par rapport à un traitement par implant intravitréen de dexaméthasone (les contre-indications : large iridotomie, aphaquie, implant de chambre postérieure sulcus ou clippé) ;
• F : Facteurs généraux concernant l’équilibre du diabète et l’hypertension artérielle,  tenir compte des contre-indications aux anti-VEGF : grossesse, accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde de moins de 3 mois, non-observance pour un traitement à une fréquence élevée par anti-VEGF.

L’algorithme de prise en charge de l’OMD proposé est le suivant :

• un OMD extracentral peut bénéficier d’une photocoagulation laser ; en présence d’exsudats, il faut rechercher et traiter les macroanévrismes ;
• en cas d’OMD atteignant le centre sans baisse d’AV, il faut rechercher des macroanévrismes et les traiter éventuellement par laser ; 
• si l’OMD atteint le centre avec une baisse d’AV significative (environ ≤ 6/10), on propose des IVT avec toujours la possibilité de laser en présence de lésions focales. En cas de traitement par anti-VEGF, il est nécessaire de prévoir au moins 5 IVT mensuelles et en cas d’inefficacité de switcher vers l’implant intravitréen de dexaméthasone, et réciproquement.