Actualités sur les pathologies rétiniennes

Le Dr François Devin (Marseille) a présenté une communication sur le thème des hémorragies et hématomes sous-rétiniens rappelant ainsi les différentes conduites à tenir en fonction des situations. Les hémorragies sous-maculaires sont une complication rare de la DMLA néovasculaire (2 à 8 % des patients traités par anti-VEGF). Le pronostic visuel est mauvais (AV < 20/200 dans 53 % des cas) avec des dommages graves et irréversibles liés aux photorécepteurs et à la couche nucléaire externe. Il a rappelé la “toxicité” du sang sous-rétinien liée à 3 mécanismes : caillots et fibrine peuvent arracher les articles externes des photorécepteurs, le fer contenu dans l’hémoglobine présente une toxicité pour la rétine externe et l’effet barrière mécanique du sang pour le métabolisme des photorécepteurs, empêchant les échanges avec l’épithélium pigmentaire et la choriocapillaire. La toxicité est rapide, moins de 24 heures pour les premières lésions (1). La classification peut se faire selon la taille (surface et épaisseur). On parle d’hémorragie si la surface est inférieure à 1DP, de petit hématome de 1 à 4 DP, d’hématome moyen si supérieur à 4DP et d’hématome massif au-delà des arcades. On parle d’hématome épais si l’épaisseur est supérieure à 500 µm. La stratégie thérapeutique dépend de plusieurs variables : surface, situation, épaisseur, ancienneté et potentiel maculaire préalable. Il n’existe aucun consensus actuellement dans la littérature. Les différents traitements possibles sont les anti-VEGF seuls, les injections intravitréennes (IVT) combinées (gaz ± anti-VEGF ± tPA) ou la vitrectomie associée ± injection de tPA (CV ou SR) ± anti-VEGF + gaz (minimaliste). Les anti-VEGF seuls seront utilisés en cas de petit hématome, de patient incapable de maintenir un positionnement, d’hémorragie sous-maculaire supérieure à la fovéa et ancienne (> 2 ou 3 semaines). Les IVT combinées reposent sur l’effet synergique de lyse du caillot par le tPA, le déplacement mécanique du sang liquéfié par le gaz et l’effet de l’anti-VEGF. L’avantage de la chirurgie est un effet immédiat et direct du tPA sur le caillot, une bulle de gaz plus grosse, moins d’élévation de la pression intra-oculaire et un déplacement plus complet et plus sûr de l’hémorragie. 

En conclusion, devant une hémorragie ou un petit hématome, on optera pour des anti-VEGF seuls, en cas d’hématome petit ou moyen, on choisira une injection combinée et les hématomes moyens et massifs feront l’objet de chirurgie combinée. Les chirurgies complexes seront destinées aux cas extrêmes.