Actualités dans la DMLA

Voici les principaux sujets abordés lors de la table ronde “Œdèmes” animée par les Drs Franck Fajnkuchen et Sylvia Nghiem-Buffet :

1. Pénurie d’implants de dexaméthasone : quel enseignement ?
Dans l’OMD, il y a eu souvent un switch d’anti-VEGF avec des résultats moins intéressants puisque la majorité de ces patients ont été traités par implant de dexaméthasone en deuxième intention.

2. Acétonide de fluocinolone : qui l’utilise ? Retour d’expérience
Parmi les 7 membres du panel, seules 2 personnes l’ont déjà utilisé depuis qu’il est remboursé.
Son indication est l’OMD chronique chez les patients qui ont bien toléré les corticoïdes sans hypertonie oculaire. L’efficacité thérapeutique observée est assez retardée, entre 3 et 8 mois. Il y a parfois un intérêt à injecter l’implant de dexaméthasone en attendant l’efficacité thérapeutique de l’acétonide de fluocinolone. 

3. Rétinopathie radique : quelle surveillance et quel traitement ?
La surveillance carcinologique se fait tous les 3 mois la 1^re année. Intérêt de réaliser des angiographies à partir de 1 an pour dépister les territoires de non-perfusion et traiter rapidement par laser la rétinopathie radique. La maculopathie radique peut évoluer indépendamment de la rétinopathie radique et sera dépistée par un examen OCT réalisé tous les 3 mois la 1^re année puis tous les 6 mois. Dès le début d’une capillaropathie à l’OCT-A, il y a un intérêt à commencer un traitement par anti-VEGF.

4. Occlusions veineuses : étude LEAVO 
L’étude LEAVO montre la non-infériorité de l’aflibercept par rapport au ranibizumab, mais le bévacizumab reste inférieur en termes d’efficacité comparativement aux 2 autres molécules. L’aflibercept a une durabilité un peu plus longue que le ranibizumab. Ce sentiment n’est pas totalement partagé par les membres du panel.

5. RD périphérique : étude PANORAMA 
Dans l’étude PANORAMA, l’injection par anti-VEGF des rétinopathies diabétiques non proliférantes améliore la pathologie de 2 stades dans 80 % des cas en injectant toutes les 8 semaines et dans 65 % des cas, toutes les 16 semaines.
L’équipe de Lariboisière a montré qu’il n’y a pas d’amélioration de la perfusion, et le problème se pose à l’arrêt des IVT en l’absence d’observance chez les patients diabétiques. Il existe en revanche un intérêt des anti-VEGF en combinaison avec le laser dans les stades de rétinopathie à risque d’évolution rapide comme les rétinopathies florides ou quand il existe des facteurs d’aggravation rapide. 

6. Switch précoce : pour quels patients et selon quels critères ? 
Vers un stéroïde : après 5 IVT en l’absence d’amélioration avec les anti-VEGF, ou parfois en cas d’absence totale de réponse après 3 injections.
Vers un anti-VEGF : il vaut mieux attendre 2 IVT de corticoïdes rapprochées à 3 mois. 

7. Les applications connectées 
Ce sont des applications proposées aux patients pour surveiller leur acuité visuelle à domicile avec une alerte envoyée à l’ophtalmologiste en cas de baisse significative. Ces applications semblent intéressantes d’après les premières expériences.

8. Intelligence artificielle : OphtAi 
L’intelligence artificielle permet un diagnostic automatique de la présence d’une rétinopathie diabétique modérée ou plus sévère nécessitant une consultation chez un ophtalmologiste, avec une excellente sensibilité et spécificité. Un outil qui permet un tri automatique pour nous décharger de la lourdeur du dépistage de la rétinopathie diabétique. Il évoluera vers la détection d’autres pathologies associées, comme la DMLA, le glaucome…

9. Stratégies thérapeutiques dans la prise en charge de l’OMD 
Après la période initiale des 5 IVT, les 2 schémas utilisés sont l’“Observe and plan” et le “Treat and Extend”.
D’après les études, le nombre d’IVT diminue d’une façon spectaculaire après la 3^e année à 1, voire 0 par an. Ce sentiment n’est pas du tout partagé en pratique. 

10. Éducation thérapeutique des patients diabétiques 
Elle permet d’améliorer l’observance et de diminuer le nombre de perdus de vue. Elle nécessite un apprentissage et une coopération multidisciplinaire. 

11.L’OCT-A grand champ Plex Elite© peut-elle remplacer l’angiographie à la fluorescéine ? Oui, dans la majorité des cas. Il reste une limite pour rechercher des néovaisseaux sur des rétines traitées par panphotocoagulation.