En direct de l'EHA

Dans une brève de juin 2013 sur une couverture de l’EHA 2013 par Correspondance en Onco-Hématologie, nous avions titré : “Daratumumab : une révolution en marche” pour commenter une étude de phase I/II présentée par H. Lokhorst. En conclusion  de cette brève, j’avais même écrit “l’aventure daratumumab ne fait que commencer…cela vous dit de tester le D-VD, D-VTD, D-VRD, etc…) ?”. Six ans après, c’est chose faite. Pendant la session présidentielle de ce congrès EHA 2019, P.Moreau et al, au nom des groupes IFM et HOVON, a présenté les premiers résultats de l’étude dite CASSIOPEIA. Il s’agit d’une large étude de phase III randomisée, qui a comparé une induction de type daratumumab associé au bortezomib, thalidomide et dexamethasone (D-VTd) par rapport au classique VTd, suivi d’une autogreffe puis d’une consolidation soit par D-VTD ou VTD en fonction des bras, suivi d’une 2^e randomisation, soit pour observation jusqu’à progression, ou encore une traitement d’entretien par daratumumab (voir zoom du jour).

L’objectif primaire de cette étude était la réponse complète stringente (sCR) après consolidation. Les objectifs secondaires incluaient le taux de maladie résiduelle négative (MRD à un seuil de 10-5), le taux de réponse supérieure à une rémission complète (CR), la survie sans progression (PFS) à partir de la 1^re randomisation, et la survie globale (OS) à partir de la 1^re randomisation. L’étude a inclus un total de 1 095 patients (n = 543 dans le bras D-VTd et n = 542 dans le bras VTd). Les deux groupes étaient parfaitement comparables pour les caractéristiques démographiques et de la maladie. Le pourcentage de malades ayant un haut risque cytogénétique était de 15 %. En ce qui concerne l’objectif primaire, l’étude a atteint son objectif avec un taux de sCR de 29 % dans le bras D-VTd versus 20 % dans le bras VTd, soit un Odds ratio de 1,6 (p = 0,001). Le taux de réponse supérieur ou égal à une CR était de 39 % dans le bras D-VTd, et de 26 % dans le bras VTd. Cette supériorité en terme de sCR se retrouve dans tous les sous-groupes analysés, sauf peut-être dans le groupe de haut risque cytogénétique. Pour ce qui est de l’obtention de la MRD négative, et en utilisant un seuil de 10^-5, la fréquence était de 64 % dans le bras D-VTd versus 44 % dans le bras VTd (p < 10^-4). Il est important de noter que ces réponses profondes s’amélioraient au fur et à mesure du traitement, à savoir en post induction, en post autogreffe et en post consolidation. Pour ce qui est de la PFS, avec un suivi actuel de 18,8 mois, on retrouve un taux de 93 % à 18 mois pour le bras D-VTd versus 85 % pour le bras VTd (HR = 0,47 ; p < 10^-4), soit une réduction de 53 % du risque de progression ou de décès dans le bras D-VTd. Les données de la survie globale ont encore peu de recul mais on a un taux d’OS de 98 % à 18 mois pour le bras D-VTd et de 95 % pour le bras VTd. Enfin, pour la sécurité et les effets secondaires, il n’y a aucun signal d’alarme dans cette étude par rapport à ce qui était déjà connu pour le schéma classique VTd, ou l’utilisation du daratumumab en combinaison avec un inhibiteur de protéasome et un IMID. Au total, cette large étude randomisée établit, pour la 1^re fois chez le patient éligible à l’autogreffe, la combinaison D-VTd comme un schéma d’induction efficace qui détrône le schéma classique VTd. Le débat de la pertinence de ce schéma D-VTd, par rapport à un schéma de type D-VRd ne fait que commencer, mais ceci ne peut que conforter une fois de plus le palmarès du daratumumab qui est déjà approuvé en rechute, et qui avait été approuvé il y a un peu moins d’un an en 1^re ligne du traitement du sujet âgé non éligible à l’autogreffe (schéma D-VMP). Il est indéniable aujourd’hui que le traitement du myélome ne pourra plus se passer du rajout de daratumumab, véritable couteau-suisse à l’efficacité redoutable. Étudier et valider la séquence des différentes combinaisons est encore plus d’actualité aujourd’hui.

Dans la mythologie grecque, on nous apprend que pour punir l'orgueil de la reine Cassiopée, les Dieux décidèrent de la condamner à tourner autour du Pôle, tête en bas. A l’EHA 2019, la belle reine a fini par prendre sa vengeance. Cette dernière est aujourd'hui l'une des constellations les plus remarquables du traitement du myélome (et un peu de la Voie lactée)…