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Le consensus ELN 2013 définit une réponse infra-optimale ou alerte précoce : chromosome de Philadelphie > 35 % et/ou BCR-ABL1IS > 10 % à 3 mois, sans émettre de recommandation thérapeutique. En pratique clinique, cette situation représente une “zone grise” reconnue par G. Rosti dans la session éducationnelle.   

L’essai de phase IIb DASCERN inclut des patients avec BCR-ABL1IS > 10 % sous imatinib (IMA) 400 mg/j, randomisés entre poursuite d’IMA à la dose choisie par l’investigateur (avec possibilité de crossover à 1 an en cas de critères d’échec ELN 2013) versus dasatinib (DAS) 100 mg/j. Les résultats chez 260 patients (IMA  : n = 86, DAS : n = 174) suivis au moins pendant 2 ans sont en faveur du “switch” précoce :
• meilleur taux de RMM à 2 ans pour DAS (tableau) ;
• survie globale (SG) et survie sans progression (SSP) identiques dans les 2 bras, entre 93 % et 98 % ;
• arrêts de traitement pour toxicité voisins (IMA : 5 %, DAS : 7 %) ; 
• épanchement pleural sous DAS : 9 % des patients, dont il faut noter le jeune âge (médian 37 ans, 95 % < 65 ans).

Une étude russe aboutit à la même conclusion. Parmi 2 groupes en alerte selon les critères cytogénétiques ou moléculaires ELN 2013 à 3 mois, 43 patients poursuivent IMA et 33 switchent vers un ITK de deuxième génération (ITK2G) : DAS 19, nilotinib 12, bosutinib 2.  À 36 mois, les taux de RMM (35 versus 76 %) et de réponse profonde RM^4.5 (14 versus 36 %) sont significativement différents, les taux de SG et SSP identiques. 

Sous réserve de la tolérance attendue d’un ITK2G, le switch précoce à 3 mois vers un ITK2G en cas de réponse infra-optimale à IMA est une proposition légitime.