Un traitement combiné associant quatre cures d’ABVD suivies d’une radiothérapie reste à ce jour le traitement de référence des formes localisées, sus-diaphragmatiques, de lymphome de Hodgkin. L’utilisation de la radiothérapie est néanmoins associée à un risque accru d’effets secondaires à long terme, en particulier lorsque le médiastin est inclus dans le champ d’irradiation. Le protocole H10 avait déjà évalué un traitement sans radiothérapie dans ces formes de la maladie, basée sur une chimiothérapie exclusive par ABVD (6 cycles) pour les patients ayant une TEP négative après 2 cures. Le protocole H10 n’avait cependant pas permis de démontrer statistiquement la non-infériorité de cette stratégie (André M et al., JCO 2017). L’essai HD14 du groupe allemand avait quant à lui établi, comme traitement de référence de ces formes localisées à haut risque, un schéma comprenant 2 cures de BEACOPP escaladé suivies de 2 cures d’ABVD et d’une radiothérapie de 30 Gy (bien que ce schéma était associé à une toxicité hématologique et infectieuse plus importante par rapport à 4 cures d’ABVD).

L’objectif principal de l’essai de phase 3 randomisé HD17 du groupe allemand présenté durant la session présidentielle était de démontrer la non-infériorité d’un traitement guidé par la TEP (bras expérimental) en supprimant la radiothérapie pour les patients ayant obtenu une TEP négative après 2 cures de BEACOPP escaladé suivies de 2 cures d’ABVD. Dans le bras standard, tous les patients avaient une radiothérapie complémentaire quel que soit le résultat de la TEP réalisée après les 4 cures de chimiothérapie. Concernant l’évaluation de la TEP, seules les TEP avec un score de Deauville 1 ou 2 étaient considérés comme négatives.

Au total, 1 100 patients ont été inclus avec 428 traités per protocol dans le bras standard et 477 dans le bras expérimental. Avec un suivi médian de 46 mois, le taux de survie sans progression à 5 ans était de 97,3 % dans le bras standard et 95,1 % dans le bras expérimental guidé par le résultat de la TEP, correspondant à une différence de 2,2 % permettant de conclure à la non-infériorité du bras expérimental (la limite inférieure de non-infériorité ayant été fixée à 8% dans l’hypothèse statistique initiale). Aucune différence en survie globale n’a été observée entre les 2 bras avec 10 décès enregistrés dans l’étude (4 dans le bras standard et 6 dans le bras expérimental).

Cet essai démontre donc qu’il est possible de ne pas utiliser de radiothérapie complémentaire dans cette population de patients ayant des facteurs de mauvais pronostic si la TEP est négative après 4 cycles (2 cycles de BEACOPP escaladés suivis par 2 cycles d’ABVD). On ne dispose néanmoins pas d’éléments de comparaison directe pour privilégier cette approche basée sur une utilisation première du BEACOPP par rapport à l’approche évaluée dans le protocole H10 qui est basée sur une chimiothérapie par ABVD (avec escalade par BEACOPP si la TEP est positive après 2 cures, ou poursuite avec 6 cycles d’ABVD au total sans radiothérapie si la TEP est négative après les 2 premiers cycles), même si les taux de SSP semblent supérieurs dans l’essai HD17. Enfin, dans cet essai HD17, le pronostic des patients avec une TEP positive après 4 cures avec un score de Deauville supérieur à 3 reste péjoratif avec un taux de SSP à 5 ans de 81,6 %. Cet essai ne comportait aucune évaluation précoce de la TEP (après 2 cycles) qui pourrait permettre d’identifier plus précocement ces patients mauvais répondeurs et de les orienter vers une autre stratégie thérapeutique.