Étude SPARE du GETAID : désescalade thérapeutique dans la maladie de Crohn

La combothérapie associant infliximab (IFX) et immunosuppresseur (IS) constitue un traitement classique de la maladie de Crohn (MC) modérée à sévère. Toutefois, le risque d’effets indésirables (infections, cancers), le coût et le poids du traitement pour le malade font envisager un allégement thérapeutique lorsque la rémission clinique sans corticoïdes est obtenue.

Cet essai randomisé en ouvert avait pour but de comparer 3 stratégies (poursuite de la combothérapie, arrêt de l’IFX et arrêt de l’IS) en termes de survie sans rechute et de temps passé en rémission sur la période d’étude qui était de 2 ans (co-critères de jugement principal). Cet essai académique multicentrique coordonnée par le GETAID, conduit dans 7 pays, a recruté des patients atteints de MC luminale en rémission clinique sans corticoïdes depuis au moins 6 mois, traités en combothérapie depuis au moins 8 mois. En cas de rechute (définie par le CDAI et un marqueur objectif d’inflammation  – CRP ou calprotectine fécale), les patients reprenaient le traitement interrompu et pouvaient recevoir une optimisation de l’IFX. Sur 254 patients sélectionnés, 205 ont été inclus dans l’analyse.

Les deux co-critères de jugement principal sont présentés sur les figures 1 et 2. 

Les taux de rechute à 2 ans étaient de 14 % dans la bras combothérapie, de 36 % dans le bras arrêt IFX et de 10 % dans le bras arrêt de l‘IS. Parmi les 39 patients qui ont rechuté, 28 ont été re-traités ou optimisés, ce qui a permis d’obtenir à nouveau une rémission chez 1/2, 22/23 et 2/3 des patients dans les bras “maintien de la combothérapie”, “arrêt de l’IFX” et “arrêt de l’IS’, respectivement. L’échec du traitement (soit l’apparition d’une complication ou l’absence de réponse après retraitement) a été observé chez 4/67, 4/71 et 3/67 patients dans les bras “maintien de la combothérapie”, “arrêt de l’IFX” et “arrêt de l’IS”, respectivement. 

Les facteurs prédictifs d’échec de la désescalade étaient la présence d’une sténose iléale et d’une CRP anormale à l’inclusion.

Aucun cas de cancer n’a été observé. Sur le plan infectieux, 1 cas de tuberculose (bras “arrêt de l’IS”) et 2 infections sévères (1 pneumonie et 1 péricardite virale – bras “arrêt de l’IFX”) ont été décrites.