Les inhibiteurs de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib et abémaciclib) en association à l’hormonothérapie se sont révélés une option majeure à la phase métastatique et sont donc désormais le standard de 1^re ligne (1). En ce qui concerne le cancer au stade précoce, les données sont moins claires. Actuellement 3 essais de phase III ont été menés en adjuvant/néoadjuvant et le bilan est mitigé. Le seul essai positif est l’essai MonarchE, évaluant l’adjonction de l’abémaciclib à l’hormonothérapie (HT) adjuvante. Il s’agit d’une étude de phase III ayant inclus 5 637 patientes recevant une hormonothérapie adjuvante pour un cancer du sein N+, RH+ HER2− à haut risque de récidive (soit plus de 4 ganglions atteints ou, si entre 1 et 3 ganglions, une taille tumorale de plus de 5 cm ou un grade 3, ou un Ki67 de plus de 20 %). Avec un suivi médian de 15,5 mois, la survie sans récidive invasive (SSRi) à 2 ans passe de 88,7 % dans le bras contrôle à 92,2 % dans le bras abémaciclib (HR = 0,75 ; IC₉₅ : 0,6-0,93 ; p = 0,01) (2). L’actualisation des résultats lors du SABCS 2020 (3), avec 19 mois de recul cette fois-ci, montre la même tendance. Ces résultats contrastent avec ceux négatifs de l’essai PALLAS (4) qui testait le palbociclib dans un essai de phase III selon le même principe sur une durée de 2 ans. Un total de 5 760 patientes ayant été opérées d’un cancer du sein de stade II ou III RH+ HER2− a été randomisé. Les résultats de la 2^e analyse intermédiaire ne montrent pas de bénéfice, malgré un recul long de 48 mois, avec une SSRi à 3 ans de 88,2 % pour palbociclib  + HT et 88,5 % pour l’HT seule (HR 0,93 ; IC₉₅ : 0,76-1,15 ; p = 0,51), laissant suggérer qu’il n’y aura pas de bénéfice non plus lors de l’analyse finale avec cette association. Les raisons de divergences entre ces 2 essais ne sont pas clairement identifiées. Est-ce dû à une population plus à risque dans MonarchE, à l’observance au traitement avec seulement 16 % d’arrêt dans MonarchE contre 42 % dans PALLAS, ou encore est-ce lié à la molécule d’anti-CDK elle-même ? Enfin citons l’étude PENELOPE B, en situation postnéoadjuvante cette fois-ci (5). Le schéma est similaire à celui de l’essai Pallas avec une association palbociclib + HT pendant 1 an. La population à risque a été sélectionnée sur le critère d’absence de réponse histologique complète à une chimiothérapie néoadjuvante et un score CPS-EG (Clinical Pathological Stage-Estrogen/Grade). Avec un recul médian de 42,8 mois chez 1 250 patientes, on n’observe aucune différence significative entre les deux bras, la survie à 4 ans étant de 73 % avec le palbociclib et 72,4 % sans, HR = 0,93 (IC₉₅ : 0,74-1,17 ; p = 0,525). Or les résultats à 2 ans montraient pourtant une différence de 4 %. Même s’il est impossible de comparer ces 2 études qui ne sont pas similaires, la question de l’évolution à plus long terme des résultats de MonarchE se pose. 

Au final, il est donc trop tôt pour conclure sur l’intérêt des iCDK4/6 chez les patientes RH+ à haut risque en situation adjuvante.