Les patientes atteintes d’un cancer du sein RH+ localement avancé ou métastatique et porteuses de la mutation PIK3CA ne pourront finalement pas bénéficier de l'alpélisib. En effet, le traitement était pris en charge jusqu’à présent au titre d’une ATU de cohorte puis d’un "post-ATU". Mais la commission de transparence a émis le 20 janvier 2021 (1) un avis défavorable au remboursement en association au fulvestrant pour un cancer RH+/HER2−, ayant une mutation PIK3CA, et ayant progressé après une hormonothérapie (HT) en monothérapie. Malgré cet AMM restreinte, la commission considère que l’association alpélisib + fulvestrant n’apporte pas de bénéfice statistiquement significatif en survie globale (SG) (résultats actualisés de SG de 39,3 vs 31,4 mois pour l’HT, HR = 0,86 ; p = 0,15) (2) et est associée à une toxicité significative, avec notamment des événements métaboliques (hyperglycémie), digestifs (diarrhée) et cutanés (éruptions) et des événements indésirables de grades 3-4 rapportés chez 76,1 % des patients versus 35,5 % des patients du groupe fulvestrant seul. De plus, l’évolution des stratégies thérapeutiques fait désormais de l’association HT + inhibiteurs de CDK4/6 le standard actuel de traitement pour la majorité des patients et rend le comparateur de l’étude (fulvestrant en monothérapie) acceptable à la date de début de l’étude mais non cliniquement pertinent à l’heure actuelle. Enfin, les données en sous-groupes de l’étude suggèrent que l’association fulvestrant + alpélisib serait plus intéressante dans les tumeurs plus agressives. Au total, au vu du rapport bénéfice/risque de la molécule, et du faible nombre de patientes prétraitées par iCDK dans l’étude SOLAR-1 (6 % seulement), la place dans la stratégie thérapeutique de l’alpélisib reste à définir pour obtenir un remboursement.