Le cancer est une pathologie avant tout de la personne âgée et, dans le cadre du cancer du sein, les taux de mortalité sont notamment plus élevés après 70 ans. La problématique classique de nos pratiques est que les patientes âgées sont sous-représentées dans les essais thérapeutiques et qu’elles présentent potentiellement de multiples fragilités à prendre en compte, ce qui rend la prise de décision parfois complexe.

Ces recommandations de la SIOG émanent d’experts du champ de l’oncologie mais également de celui de la gériatrie [1]. Elles cherchent à prendre en compte les nouvelles données disponibles dans les recommandations antérieures, qui datent de 2012. Il faut noter que les niveaux de preuve des propositions ci-dessous (recommandations principales) sont globalement bas.

Dépistage

• Le dépistage de fragilité est recommandé à partir de 70 ans, avant tout début de traitement (niveau 1), ce qui peut être effectué facilement grâce à l’outil G8.
• La mammographie de dépistage du cancer du sein n’est pas recommandée de manière systématique après 75 ans, et le suivi par mammographie après un cancer du sein doit être adapté à chaque patiente dans la durée (du fait de poly-comorbidités, etc.) (niveau 4).
• Une recherche oncogénétique doit être proposée en suivant les mêmes critères que pour des patientes plus jeunes en raison d’un bénéfice potentiel pour les apparentés (niveau 4).

Traitement

• Une prise en charge néoadjuvante doit être discutée avec, notamment, la possibilité dans les tumeurs luminales de réaliser une hormonothérapie par antiaromatase. Dans les tumeurs plus agressives (triple-négatives, HER2 amplifiée), le schéma optimal de chimiothérapie à réaliser reste à définir mais peu de données spécifiques sont disponibles. Les traitements post-néodjuvants en l’absence de réponse complète histologique sont à considérer en fonction du rapport bénéfice/risque.
• La chirurgie est le standard de traitement selon les mêmes modalités que celles en vigueur dans la population plus jeune. Il faut noter qu’un geste axillaire peut être omis dans la situation d’une espérance de vie estimée courte en cas de tumeur cT1N0 luminale A (niveau 4). En cas d’espérance de vie courte, une hormonothérapie exclusive reste un standard envisageable de prise en charge.
• La radiothérapie est un standard de traitement mais peut être évitée en cas de risque de récidive très faible (niveau 1). Le boost après 60 ans ne doit concerner que les patientes à haut risque (niveau 1). Les schémas hypofractionnés sont recommandés (niveau 4).
• Chimiothérapie adjuvante RH+ : les protocoles longs de séquence anthracyclines-taxanes sont à réserver aux patientes fit et à haut risque. Privilégier les schémas de 4 cycles de type anthracycline (EC), docétaxel-cyclophosphamide ou paclitaxel hebdomadaire. La capécitabine n’est pas recommandée tout comme les schémas dose-dense.
• Chimiothérapie adjuvante HER2+++ : le schéma paclitaxel hebdomadaire × 12 - trastuzumab est à privilégier ; la combinaison hormonothérapie-trastuzumab est une option possible chez les patientes jugées très fragiles (niveau 4).
• Hormonothérapie adjuvante : les recommandations sont identiques à celles des patientes plus jeunes, en favorisant les antiaromatases si possible (versus tamoxifène).
• En phase métastatique : privilégier l’hormonothérapie associée aux inhibiteurs de CDK4/6, les monochimiothérapies et l’association paclitaxel + trastuzumab + pertuzumab en cas de HER2+++.
• Un suivi rapproché est nécessité sous traitement systémique pour anticiper les complications, et il faut vérifier la bonne compliance, notamment en cas de comorbidités multiples.

Ce que cet article apporte à ma pratique

La prise en charge des patientes âgées avec cancer du sein doit intégrer un dépistage précoce de fragilité (score G8) afin d’adapter au mieux la prise en charge via une évaluation gériatrique complète.

• Les interactions et prises de décision multidisciplinaires avec nos collègues gériatres sont nécessaires.
  

• Le faible niveau de preuve de ces recommandations et le peu de données spécifiques aux femmes âgées renforcent le besoin de conduire des essais thérapeutiques spécifiques dans des situations de soins très fréquentes.

À retenir

Les recommandations 2021 de la SIOG démontrent que les patientes âgées peuvent bénéficier d’une prise en charge optimale quand les spécificités de chaque patiente sont prises en compte et qu’un dépistage de fragilité suivi, si besoin, d’une évaluation gériatrique, est réalisé de manière systématique. Plus que jamais une collaboration dans notre pratique quotidienne avec une équipe de gériatrie est nécessaire, en particulier chez les femmes très âgées et/ou ayant des comorbidités.