L’association trastuzumab, pertuzumab et chimiothérapie par taxanes est le standard de première ligne de traitement métastatique des tumeurs HER2 amplifiées depuis les résultats exceptionnels en survie globale de l’essai CLEOPATRA. En situation plus précoce, l’essai NeoSphere a retrouvé une amélioration des taux de réponse complète histologique (RCH) sous ce doublet d’anticorps anti-HER2 même si les anthracyclines n’étaient pas utilisés. L’essai Aphinity a lui retrouvé une augmentation non statistiquement significative en survie sans rechute invasive. Le consensus de Saint-Gallen propose donc l’association du trastuzumab/pertuzumab avec chimiothérapie en néoadjuvant et adjuvant pour les stades 2 et 3 notamment pour les patientes à haut risques (N+…) (1). En France, il n’y a pas à ce jour de remboursement dans ces indications.

L’arrivée il y a quelques années de la forme sous cutanée (s.c.) du trastuzumab a rapidement emporté l’adhésion des patientes et des professionnels de santé versus la forme intraveineuse (i.v.), surtout dans la phase d’entretien. La rapidité de sa réalisation, la non-nécessité de perfusion et donc la qualité de vie globale sont clairement en faveur de cette forme s.c.

L’étude FeDeriCa (2) a été conçue pour étudier une forme (i) dose fixe, (ii) sous-cutanée, (iii) combinée de pertuzumab et de trastuzumab en situation néoadjuvante versus le trastuzumab et le pertuzumab en i.v.

Cet essai de phase III international a inclus des patientes avec tumeur HER2 amplifiées de stade supérieur ou égal à 2. La chimiothérapie néoadjuvante reposait classiquement sur une séquence anthracycline-taxanes avec association des anti-HER2 pendant la séquence de taxanes. L’objectif principal était la non-infériorité de concentration sérique de pertuzumab au cycle 7 entre dose fixe s.c. et dose i.v. de pertuzumab. Le taux de RCH était un des objectifs secondaires.

250 patientes ont été randomisées. Au moment de l’analyse présentée ici, l’ensemble des patientes avaient terminées la séquence néoadjuvante et la chirurgie. 94 % et 95 % des patientes avaient réalisés au moins 7 cycles de traitement anti-HER2. Environ 40 % des patientes présentaient une tumeur non luminale dans les 2 groupes et 50 % ont bénéficié d’anthracyclines dose-dense (laissé au choix de l’investigateur).

La concentration sérique de pertuzumab (et de trastuzumab, objectif secondaire) était supérieur dans le bras dose fixe administré en s.c., complétant ainsi l’objectif principal de l’étude. Les taux de RCH étaient identiques dans les 2 bras (60 % des patientes). La tolérance était strictement identique entre les 2 groupes de traitement, notamment sur le plan cardiaque. Néanmoins, l’exposition supérieure peut laisser craindre un risque de diarrhées accrue et les données de surveillance cardiaque avec plus de recul semblent nécessaires.

L’analyse des données de qualité de vie ou de survie ne sont pas disponibles car la majorité des patientes étaient toujours en cours de traitement adjuvant anti-HER2 lors de cette analyse.

Ce que cet article apporte à ma pratique : 

• Une dose fixe combinée de trastuzumab/pertuzumab administrée en s.c. est non inférieure à un traitement en intraveineux en situation néoadjuvante en terme pharmacocinétique avec une tolérance immédiate identique
• L’efficacité de cette association s.c. est également strictement identique en termes de taux de réponse complète histologique versus les formes i.v.
• Des données avec plus de recul sont nécessaires pour définitivement statuer sur l’efficacité en termes de taux de rechute et de toxicités (notamment cardiaque) ainsi que des données en phase métastatique.

À retenir

Cet essai FeDeriCa rapporte une utilité clinique potentielle pour les patientes présentant une tumeur HER2 amplifiée. En effet si ces résultats sont favorables dans une situation néoadjuvante avec, en France, rappelons-le, l’absence de remboursement du pertuzumab à ce jour, l’intérêt est de montrer la sécurité et des données précoces d’efficacité identiques aux formes intraveineuses. Cette forme s.c. dose-fixe de trastuzumab/pertuzumab pourrait ainsi bénéficier à l’avenir aux patientes en situation métastatique qui sont traitées sur de longues période. Le bénéfice en qualité de vie serait alors très certainement majeur dans cette indication.