À la veille d’un classico
Le développement des immunothérapies dans les hémopathies lymphoïdes B nous promet un duel récurrent digne des plus grands classicos : cellules CAR T versus anticorps bispécifiques/BiTE (Bispecific T cell engager). Ce match se jouera au quotidien dans nos RCP et sera retransmis plusieurs fois par an au gré des sessions controverses des congrès d’hématologie.
Lors de ce congrès, Marion Subklewe (Munich) a pris fait et cause pour la classe des anticorps bispécifiques/BiTE. Le seul BiTE autorisé est le blinatumomab (CD3 × CD19) dans les LAL de l’enfant et de l’adulte en R/R ou MRD+ (0,1 %). Elle a souligné son profil de tolérance (toxicité de grade ≥ 3 : 5 % de CRS, 9 % de neurotoxicité et 37 % de neutropénie) et d’efficacité (taux de RC/RCi 43 %, survie globale médiane 7,7 mois) dans l’essai de phase III TOWER, profil jugé comparable à celui des cellules CAR T anti-CD19 testées dans une population adulte (Park NEJM, 2018). Elle a également mis en avant les 4 anticorps bispécifiques CD3 × CD20 (mosunétuzumab, glofitamab, odronextamab, epcoritamab) testés dans les LNH en R/R. Leurs utilisations sans délai ni échec de fabrication, l’absence de variation dans leurs compositions, leurs profils de tolérance et leurs potentiels multicible et combinatoire sont décrits comme autant d’avantages comparatifs face aux cellules CAR T. Plus de suivi sera nécessaire pour évaluer si leurs taux de réponse (réponse globale ~40-70 % et complète ~20-50 %) se traduisent par un plateau sur les courbes de survie sans progression et de survie globale. Cet argument est pris à son compte par Catherine Thieblemont (Paris) pour soutenir la cause des cellules CAR T anti-CD19 dans les LNH R/R. Elle rappelle que leurs excellents résultats en phase II se confirment en vie réelle avec des survies sans progression et globale à 1 an à 47 % et 67 %, respectivement (Vercellino, Blood Adv 2020). Leur marge de progression est aussi très importante : amélioration de la qualité des lymphocytes par une aphérèse plus précoce, optimisation des populations cellulaires transduites (contrôle des ratios lymphocytaires T effecteurs : régulateurs, CD4:CD8, etc.), réduction des délais de fabrication (FasT CAR), nouveaux transcrits incluant plusieurs molécules de costimulation, et dirigés contre des cibles multiples.
Les avantages de toutes ces approches immunologiques sont tels que la controverse se conclut logiquement par une nouvelle controverse : cellules CAR T avant anticorps bispécifiques ou l’inverse ? Cette question sera sans nul doute l’objet de prochains classicos.
