Infections et thérapie CAR T

La thérapie CAR T expose à un risque d’immunodépression important : patients lourdement traités antérieurement (dont les greffes), lymphodéplétion du conditionnement pré-CART, CRS et ICANS, neutropénie, aplasie B prolongée. Les différentes phases d’infections post-CART sont assez proches des infections post-allo-HSCT : bactériennes, clostridium, fongiques, virales (autres que HSV, VZV) le 1^er mois, puis pneumocystose jusqu’à 6 mois et HSV, VZV et germes encapsulés de façon plus prolongée. La récupération en PNN est progressive : 30 % des patients ont normalisé leurs PNN à 1 mois, 70 %  à 3 mois, 90 % à 6 mois. On détecte des lymphocytes B CD19 chez 45 % des patients en rémission dans les 6 mois post-CAR-T. L’incidence globale des infections à 1 an est de 63 %. On note 57 % d’infections bactériennes dont la moitié est sévère et 45 % d’infections virales (Wudhikarn, Blood Cancer J 2020). Les facteurs de risque d’infection de tout type sont l’administration de corticoïdes systémiques au cours de la thérapie CAR T, les CRS grade > 2, un antécédent de greffe et une hypogammaglobulinémie < 4 g/L. Un PS ≥ 2 et une infection avant la thérapie CAR T sont des facteurs prédictifs d’infections bactériennes sévères. Une étude effectuée chez des patients adultes ayant reçu des CAR T anti-CD19 ou anti-BCMA depuis au moins 6 mois a montré que la séroprotection vaccinale persiste après CAR T anti-CD19, de façon comparable à la population générale (Walti et al., en révision). En revanche, les taux d’anticorps vaccinaux étaient plus bas chez les patients ayant reçu un CAR T anti-BCMA.  Des recommandations vaccinales ont été émises à partir de 6 mois post-CAR T avec vaccination additionnelle en fonction de la réponse vaccinale et de la séroprotection (Hill, Blood 2020). Les recommandations de prophylaxie anti-infectieuses ont été publiées. En ce qui concerne le Covid-19, Shah et al. ont rapporté le devenir de 37 patients en post-autogreffe, 35 en post-allogreffe et 5 en post-CAR T (Shah et al., JCI 2020). Les facteurs associés à une forme sévère ou un décès étaient les comorbidités, l’atteinte pulmonaire à l’imagerie et la neutropénie. Le taux de mortalité était de 18 %. 38 patients sur 77, soit 66 % des patients, ont développé une réponse sérologique anti-SARS-CoV-2.