Quelle place pour l’immunothérapie dans la prise en charge des mCRPC ?

Le cancer de la prostate a longtemps été considéré comme une tumeur froide et donc non immunogène. Après différentes études négatives, IMPACT (Kantoff, New England Journal of Medicine) a montré pour la 1^re fois un bénéfice en survie globale du sipuleucel-T. Mais, malheureusement, son utilisation est limitée aux États-Unis.

Différents abstracts nous ont été présentés lors du congrès, laissant espérer une plus grande place de l’immunothérapie dans la prise en charge des mCRPC.

L’étude de phase II randomisée CCTG IND 232 (Hotte et al.) a comparé le durvalumab (anti-PD-L1) seul à l’association durvalumab + trémélimumab (anti-CTLA4) chez des patients ayant reçu une hormonothérapie de 2^nde génération et une seule ligne de taxane. L’objectif principal était le taux de réponses objectives.

55 patients ont été inclus. Aucune réponse objective n’a été rapportée dans le bras D seul, contre 16 % dans le bras durvalumab + trémélimumab. Ce bénéfice était majoré entre 30 et 50 %, selon le statut PD-L1, la CMT (charge mutationnelle tumorale) et la densité du taux CD8.

Basée sur le concept du potentiel immunogène de la chimiothérapie, l’étude CHEKMATE 9KD a évalué l’efficacité de l’association nivolumab + docétaxel chez des patients avec mCRPC, naïfs de chimiothérapie et pouvant avoir reçu 2 lignes de nouvelles hormonothérapies. L’objectif principal composite était le taux de réponses objectives et le taux de réponses PSA.

41 patients ont été inclus, dont 19 présentaient une maladie mesurable. Le taux de réponses objectives était de 36,8 % (IC₉₅ : 16,3 – 61,6). Le taux de réponses PSA ≥ 50 % était de 46,3 % (IC₉₅ : 30,7 – 62,6). Il n’existait aucune corrélation entre la CMT et la présence de mutations au sein des gènes impliqués dans les mécanismes de réparation de l’ADN. 48,8 % des patients ont présenté un événement indésirable de grade 3/4.

Cette association paraît être dans la fourchette haute de réponse du docétaxel en monothérapie et poursuit son développement, mais il faudra montrer pour quelles catégories de patients elle apporte un gain, en raison des nombreux essais négatifs de phase III ayant évalué des associations avec le docétaxel.

En effet, la détermination de biomarqueurs paraît essentielle dans la prise en charge actuelle de nos patients. L’analyse du microbiote permettrait d’identifier les répondeurs à l’immunothérapie. Le taux d’Akkermansia muciniphila serait corrélé à la réponse aux anti-PD1.

Graff et al. ont rapporté les résultats d’une étude de phase II évaluant l’adjonction du pembrolizumab à l’enzalutamide chez les patients présentant un mCRPC ayant progressé sous enzalutamide, naïfs de chimiothérapie et d’immunothérapie. 30 patients ont été inclus dans la phase d’extension ; 20 % ont présenté une réponse PSA (≥ 50 %) et 22 % présentaient une réponse radiographique.