Que proposer en présence d’un microcarcinome papillaire après cytoponction ?

Un débat sur la prise en charge du microcarcinome papillaire a été organisé lors d’un symposium. La nécessité de ne pas ponctionner la majorité des nodules de moins de 1 cm (en dehors de certaines localisations ou d’autres critères débattus) a été rappelée, afin d’éviter une “épidémie” de surdiagnostics. En effet, ce sous-type histologique a un excellent pronostic, même si l’on compare une large série chirurgicale (1) à une série historique de surveillance active par échographie (2). Pour leur prise en charge, lorsqu’il s’agit d’une découverte après cytoponction, l’attitude historique consistait en une chirurgie. Pour un nodule isolé sans adénopathie, les recommandations internationales actuelles favorisent la lobectomie. 

Mais 2 stratégies alternatives ont été présentées. Le Dr E. Molinaro a défendu la surveillance active (échographie semestrielle), d’après les données de la littérature et les résultats non publiés d’une étude monocentrique de Pise. Parmi 185 patients évalués (> 18 ans, nodule < 13 mm), 93 ont participé à l’étude, mais 19 (soit 20 %) ont souhaité bénéficier de la chirurgie au cours du suivi. Pour les autres patients, en accord avec les résultats des études précédentes, seulement 3 % des microcarcinomes ont progressé (augmentation de taille pour 2 patients et apparition d’adénopathies pour 1 patient).

Le Dr J.C. Galofré a proposé une stratégie alternative, avec en première intention un traitement mini-invasif (radiofréquence, thermoablation par laser...), s'appuyant sur différentes études de faisabilité ayant comporté de 21 à 98 patients. Le taux de complications semble faible, les taux de succès au long cours restent à préciser, compte tenu de la possibilité de traitement partiel (3).

La discussion a porté sur l’incidence psychologique chez le patient à la suite du diagnostic de “cancer” pour ces tumeurs d’excellent pronostic global (utilité d’une redéfinition ?), l’intérêt de ne pas opposer ces différentes approches, mais de les proposer de manière séquentielle, et enfin sur la place de la biologie moléculaire (analyse en cours dans le travail italien) pour encore mieux choisir le traitement à la “carte”.