Résultats de l’étude CARDAMON : un design quelque peu à la marge, mais qui préfigure les questions des futurs grands essais

On déplore souvent que les études de nos collègues anglais utilisent des schémas d’induction sous-optimaux, parfois un peu anachroniques. Cette étude de phase II randomisée, dont le nom aurait pu laisser espérer qu’elle ne soit pas sans saveur, ne déroge malheureusement pas à cette habitude, mais ses faiblesses nous permettront finalement d’entrevoir les grandes questions à poser pour les essais importants à venir.

Un peu plus de 200 patients en première ligne ont été randomisés pour recevoir, après un traitement d’induction de 4 cycles de carfilzomib + cyclophosphamide + dexaméthasone (KCd), soit une intensification thérapeutique suivie d’une autogreffe, soit une consolidation par KCd × 4. Les 2 bras se rejoignaient ensuite pour un traitement d'entretien de 18 mois de carfilzomib hebdomadaire (figure 1).

Avec un suivi médian de 32 mois, l’objectif principal de l’essai, à savoir l’obtention d’une non-infériorité du bras consolidation par rapport au bras autogreffe, n’est pas atteint. La nette différence en termes d’obtention de MRD indétectable entre les 2 bras (47 % dans le bras autogreffe, pour seulement 30 % dans le bras consolidation), explique probablement cela, tant la MRD est ici (et comme dans les autres essais en général) associée à une survie sans progression plus longue. Et le traitement d'entretien n’a pas permis de convertir un nombre significatif de MRD positives (figures 2 et 3).

On oubliera donc vite cet essai mais pour l’heure, on rappellera les points suivants :

• Tout d’abord, que pour "challenger" efficacement l’autogreffe, il est besoin d’un bon traitement d’induction, qui dans les futurs essais sera une quadruplette (en l’occurrence isatuximab + KRd dans l’essai MIDAS de l’Intergroupe francophone du myélome).
• Que ces essais s’appuieront sur une stratégie de randomisation fondée sur la MRD (dans l’essai MIDAS, les patients en MRD indétectable après induction seront randomisés autogreffe ou consolidation seule).
• Que le traitement d'entretien continuera à s’appuyer plutôt sur les immunomodulateurs, auxquels pourront venir s’associer les anticorps monoclonaux. Car si l’obtention de la MRD indétectable est une chose, son maintien dans le temps en est une autre, qui apparaît essentielle pour nos patients.