Les résultats de l’étude multicentrique de phase III TRAIN-2 avaient été publiés par M. van Ramshorst et al. en 2018 (1). Cette étude comparait une chimiothérapie néoadjuvante avec ou sans anthracylines associée à un double blocage anti-HER2 par pertuzumab-trastuzumab chez les patientes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif de stade II-III. Les premiers résultats montraient des taux élevés de réponse complète histologique (pCR) dans les 2 groupes d’étude (67 % avec anthracyclines vs 68 % sans anthracyclines ; p = 0,95), laissant envisager qu’un schéma sans anthracyclines serait tout aussi efficace, tout en étant moins toxique (taux de neutropénie fébrile de 10 % avec anthracyclines vs 1 % sans anthracyclines).

Pour rappel, l’étude TRAIN-2 comparait un schéma avec anthracyclines : 3 cycles de 5-fluorouracile (500 mg/m²), d’épirubicine (90 mg/m²) et de cyclophosphamide (500 mg/m²) suivis de 6 cycles de paclitaxel (80 mg/m² les jours 1 et 8) et de carboplatine (AUC6) (FEC-T + pertuzumab) versus un schéma sans anthracyclines : 9 cycles de paclitaxel et de carboplatine (PTC + pertuzumab) (figure 1). Les 2 schémas étaient associés au trastuzumab 6 mg/kg (T ; dose de charge 8 mg/kg) et au pertuzumab 420 mg (dose de charge 840 mg). Les patients recevaient en adjuvant du trastuzumab pour un an au total, une radiothérapie et une hormonothérapie selon les recommandations de bonnes pratiques. 

Anna van der Voort et al. (2) ont rapporté les résultats des critères de jugement secondaires, à savoir la survie sans événement (SSE), la survie globale (SG) et la tolérance. Au final, 438 patients ont été randomisés (219 par bras) avec un suivi médian de 48,8 mois. La SSE à 3 ans était de 92,7 % (IC₉₅ : 89,3-96,2) et 93,6 % (IC₉₅ : 90,4-96,9) pour les groupes avec et sans anthracyclines respectivement. La SG à 3 ans étaient de 97,7 % (IC₉₅ : 95,7-99,7) et de 98,2 % (IC₉₅ : 96,4-100) pour les groupes avec et sans anthracyclines, respectivement (figure 2). Les analyses en sous-groupe retrouvaient des résultats similaires quel que soit le statut des récepteurs hormonaux et le statut ganglionnaire. Une altération de la FEVG (≥ 10 % par rapport à la valeur initiale ou FEVG < 50 %) était plus fréquente dans le groupe avec anthracyclines comparé au groupe sans anthracyclines (36 vs 22 %  ; p = 0,021). Une altération des 2 indicateurs (≥ 10 % par rapport à la valeur initiale et FEVG < 50 %) était également plus fréquente dans le groupe avec anthracyclines (8,6 vs 3,2 % ; p = 0,021). De plus, 2 patients du groupe avec anthracyclines ont développé une leucémie aiguë.

Le suivi à 3 ans de l’étude TRAIN-2 confirme les résultats du critère principal, à savoir que les anthracylines n’apportent pas de bénéfice supplémentaire et sont associées à une toxicité majorée hématologique et cardiaque (figure 3). Un régime néoadjuvant à base de carboplatine-taxane avec double blocage anti-HER2 pourrait être envisagé chez toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein de stade II-III, indépendamment des récepteurs hormonaux et du statut ganglionnaire.

Mais dans les faits, qu’en est-il ? En France, le pertuzumab n’a pas obtenu de remboursement en situation néoadjuvante devant un service médical rendu jugé insuffisant. Par conséquent, le schéma sans anthracyclines utilisé dans TRAIN-2 n’est pas applicable actuellement, sauf dans les cas de cancer du sein localement avancé avec envahissement ganglionnaire massif permettant la prescription de pertuzumab par le biais de son AMM localement avancé/métastatique. Comment justifier auprès des patients la toxicité supplémentaire induite ? Affaire à suivre…