Inflammation post-IVT : données françaises et américaines

Le brolucizumab est la dernière molécule anti-VEGF approuvée par les autorités sanitaires. Elle se différencie des autres molécules par un plus petit poids moléculaire (26 kDa) et, donc, une plus petite taille, ce qui entraîne une dose plus importante pour un même volume (0,05 mL) et potentiellement un effet prolongé. Elle a prouvé sa non-infériorité par rapport à l’aflibercept dans le traitement de la DMLA dans les études HAWK et HARRIER avec un effet plus asséchant à l’OCT. Dans ces études, le nombre de cas de perte visuelle importante était équivalent pour les 2 molécules. Après la commercialisation du brolucizumab, des cas d’inflammation intraoculaire ont été rapportés avec quelques vascularites rétiniennes, voire des artérites rétiniennes occlusives pouvant entraîner des pertes visuelles sévères et définitives.

Le Pr B. Bodaghi rapporte que l’incidence de l’inflammation intraoculaire dans l’analyse post-hoc de HAWK et HARRIER était respectivement de 4,5 et 0,9 % d’occlusion artérielle rétinienne. Dans les analyses de base de données de vraie vie IRIS et KOMODO, l’inflammation intraoculaire était moindre, évaluée à 2,4 et 0,55 % pour l’occlusion artérielle rétinienne. Le Dr C. Baumal cite une étude rétrospective de 172 yeux de 152 patients presque exclusivement non naïfs, provenant de 15 centres aux États-Unis, où il a été retrouvé un taux d’inflammation de 8,1 % et 1 seul cas (0,6 %) de vascularite occlusive.

Le Dr C. Baumal a présenté les atteintes inflammatoires consécutives au brolucizumab. Les atteintes vasculaires inflammatoires ou occlusives peuvent être multifocales et discontinues (figure 1), donc difficiles à visualiser et souvent associées à une inflammation antérieure et ou vitréenne (figure 2). L’utilisation d’une imagerie grand champ est très utile pour les détecter. Dans les cas d’inflammation vitréenne, l’apparition de corps flottants est le premier symptôme avec à l’OCT un ombrage se projetant sur la rétine (figure 3). 

Le Pr Bodaghi nous explique que la connaissance de l’origine physiopathologique est importante, plusieurs études ont été menées en ce sens. Des anticorps neutralisants ont été retrouvés parmi les anticorps antimédicament et pourraient être un des facteurs favorisant la physiopathologie. Cependant, ces anticorps ne semblent pas tout expliquer. L’analyse des cas a montré qu’en termes d’acuité visuelle, dès que l’inflammation intraoculaire était associée à des vascularites occlusives un impact final sur l’acuité visuelle des patients était observé, alors que l’inflammation intraoculaire isolée ne semblait pas avoir de répercussion sur l’acuité visuelle.

L’événement indésirable survient majoritairement au cours des 6 premiers mois suivant la 1^re injection et en moyenne après 4 injections. 

Ces inflammations doivent être prises en charge en adaptant la stratégie thérapeutique à la gravité de l’événement : inflammation intraoculaire, vascularite rétinienne ou occlusion rétinienne vasculaire. La surveillance doit être rapprochée afin de détecter au plus tôt les signes inflammatoires. Deux facteurs de risque ont été retrouvés : le sexe féminin et l’injection bilatérale le même jour d’après l’étude rétrospective citée par le Dr Baumal précédemment.

Un avis d’experts français a élaboré des conclusions pour la gestion de ces événements indésirables : tout d’abord, arrêter le traitement en cas de survenue d’une inflammation. Les myodésopsies constituent le signe d’alerte le plus fréquent, diagnostiquées majoritairement dans les 15 jours suivant les injections. Les signes inflammatoires doivent être recherchés à chaque visite. L’angiographie se justifie en cas d’inflammation vitréenne sans retarder la prise en charge des patients. La corticothérapie rapide s’impose en cas d’inflammation afin d’éviter l’évolution vers une forme plus grave, et elle devra être adaptée à l’importance de l’inflammation (traitement stéroïde topique, corticothérapie générale ou implant de dexaméthasone).