Suivi des apparentés asymptomatiques mutés SDHx : quels examens à inscrire au menu ?

Les paragangliomes sont des tumeurs neuroendocrines rares, sécrétant des catécholamines, ou non sécrétantes, pour lesquelles il existe une prédisposition génétique dans 40 % des cas. Depuis la découverte des gènes RET, NF1 et VHL dans les années 1990, plus de 15 gènes ont été identifiés parmi lesquels les gènes de la succinate déshydrogénase (SDHx) qui représentent à eux seuls près de la moitié des mutations germinales décrites. Ceci a conduit à dépister les apparentés, qui posent le problème de leur suivi car pour la plupart asymptomatiques au moment du diagnostic génétique.

La cohorte initiale PGL-EVA avait montré que les examens les plus performants dans ce cas de figure étaient l’angio-IRM cervicale et cérébrale, associée à une TDM-TAP et un Octréoscan®. La disponibilité de nouveaux outils d’imagerie (IRM, TEP-FDG et TEP-DOPA) a modifié les pratiques courantes. Cette nouvelle étude multicentrique française a inclus 249 patients mutés asymptomatiques (51 % de femmes ; âge moyen de 39 ans ; mutations sur SDHB pour 69 %) ayant eu au moins un bilan de dépistage entre 2005 et 2019. Initialement, les patients ont tous bénéficié d’un bilan d’imagerie comprenant le plus souvent une angio-IRM cérébrale et cervicale, associée dans 65 % des cas à une TDM-TAP ; l’évaluation biologique était réalisée dans 92 % des cas. Le recours aux examens fonctionnels (Octréoscan®, scintigraphie au MIBI) était évalué à 80 % initialement, puis abandonné à partir de 2013, sans que le recours à la TEP-FPG ou DOPA soit plus important (20 %).

Ce bilan initial a permis de mettre en évidence chez 40 patients un total de 47 paragangliomes et 1 phéochromocytome, sécrétants dans 38 % des cas, et dont 62 % ont été réséqués (figure 1).

Au cours du suivi (durée médiane de 5 ans), les patients ont eu en moyenne 1 bilan de suivi à 2 ans du bilan initial, comprenant des examens anatomiques dans 85 % des cas et des examens fonctionnels dans 36 % des cas. Dix nouvelles tumeurs ont été identifiées (8 dans le groupe SDHB et 2 dans le groupe SDHD), permettant d’estimer la pénétrance de la maladie à 13 % dans le groupe SDHB, 57 % dans le groupe SDHD et 3 % dans le groupe SDHC (figure 2).

Si la sensibilité des examens anatomiques IRM est excellente (100 %), celle des examens fonctionnels est de 71 % pour la scintigraphie à la MIBG, 84 % pour l’Octréoscan®, 87 % pour la TEP-FDG et 84 % pour la TEP-DOPA.

Cette étude confirme la faible pénétrance (20 % en moyenne) des mutations SDHx et souligne l’importance du bilan initial qui permet finalement de diagnostiquer plus de 80 % des paragangliomes. Compte tenu de la part importante de tumeurs non sécrétantes, les examens d’imagerie anatomiques semblent les plus adaptés au suivi des sujets négatifs au bilan initial, vrais asymptomatiques. La question reste entière quant à la fréquence et la durée de réalisation de ces examens.