PACIFIC : les données de survie globale confirment le bénéfice du durvalumab en traitement de consolidation après chimio-radiothérapie concomitante

Fait rare témoignant de son impact majeur sur nos stratégies thérapeutiques, l’étude PACIFIC donne lieu, en parallèle de sa présentation en session présidentielle ici à Toronto, à une seconde publication dans le New England Journal of Medicine (Antonia et al). PACIFIC est un essai randomisé de phase III qui a évalué, en comparaison au placebo, l’administration d’une immunothérapie par durvalumab, un anticorps dirigé contre PD-L1, pendant 12 mois, comme traitement de consolidation après la chimio-radiothérapie concomitante, chez 702 patients atteints de CBNPC de stade III.
L’essai montre une survie sans progression (à partir de la randomisation) significativement supérieure avec le durvalumab : 17,2 mois (IC95 : 13,1-23,9 mois) versus 5,6 mois (IC95 : 4,6-7,7 mois) avec le placebo (HR = 0,51 ; IC95 : 0,41-0,63). Ce bénéfice de survie sans progression est principalement lié une augmentation du délai jusqu’à la récidive métastatique : 28,3 mois versus 16,2 mois avec le placebo (HR = 0,53 ; IC95 : 0,41-0,68).
Plus important encore, l’administration du durvalumab en traitement de maintenance s’associe à un bénéfice en survie globale pour l’ensemble de la population de patients inclus dans l’essai, avec 66 % des patients vivants à 24 mois dans le bras durvalumab, contre 55 % dans le bras contrôle (HR = 0,68 ; IC99,7 : 0,469-0,997).
Le profil de tolérance du durvalumab, en termes d’effets indésirables sévères, en particulier des pneumopathies, n’était pas significativement différent de celui observé dans le bras placebo.
Le durvalumab vient d’obtenir son AMM européenne sur la base des données de l’essai PACIFIC, c’est-à-dire en traitement de consolidation pendant 1 an, après chimio-radiothérapie concomitante en cas CBNPC localement avancé non résécable. Ceci représente la plus importante modification de nos pratiques dans cette situation clinique au cours des 10 dernières années.
De façon surprenante, cette AMM est aujourd’hui restreinte aux tumeurs avec une expression de PD-L1, sur la base d’une analyse non préspécifiée des sous-groupes PD-L1 expresseurs (avec le seuil de 1 % des cellules tumorales) versus PD-L1 non expresseurs, qui montre l’absence de bénéfice du durvalumab en termes de survie globale en cas de tumeur n’exprimant pas le PD-L1. Cette analyse semble pourtant contestable car le statut PD-L1 n’était connu que pour 63 % des patients inclus : 21 % avaient un statut PD-L1 négatif et 42 % un statut PD-L1 positif ; l’absence de stratification sur ce facteur ne peut faire exclure la possibilité de déséquilibre entre le bras expérimental et le bras contrôle dans ces sous-groupes. Des données complémentaires, notamment sur les populations de patients inclus dans notre programme d’autorisation temporaire d’utilisation, seront importantes pour évaluer l’opportunité de cette restriction dans le contexte de la pratique clinique de routine.