Instauration du méthotrexate dans la PR après 65 ans : attention aux caillots !

Les patients atteints de PR présentent un risque accru de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et de pathologies cardiovasculaires (CV). Cela peut être lié à l’inflammation due à la PR (l’inflammation étant un facteur qui favorise la thrombose), mais plusieurs traitements de fond ont également été mis en cause (anti-TNF, inhibiteurs de JAK, etc.). En revanche, on ne dispose pas de beaucoup de données sur les complications liées au MTX dans la PR.

Cette étude américaine a étudié la survenue d’accidents thromboemboliques mais aussi d’événements CV dans les populations atteintes de PR traitées par MTX, en prenant des patients sous hydroxychloroquine (HCQ) comme référence. Les données étaient celles de la base de données Medicare. Les événements CV étudiés comprenaient les infarctus du myocarde (IDM), l’angor instable, les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires et l’insuffisance cardiaque, ainsi que les embolies pulmonaires (EP) et les thromboses veineuses profondes (TVP) pour la MTEV. 

Au total, 45 846 personnes âgées de plus de 65 ans qui n'avaient pas présenté d’événement CV au cours des 2 derniers mois et sans antécédent ou facteurs de risque de MTEV ont été incluses avec appariement par score de propension des patients commençant le MTX ou l’HCQ. Sur une période médiane de 212 jours, 660 événements CV majeurs sont survenus chez les patients sous MTX et 610 chez ceux sous HCQ, soit un taux d'incidence 23,38 (IC₉₅ : 21,63-25,23) pour 1 000 personnes-années (p-a) dans le groupe MTX et de 24,32 (IC₉₅ : 22,43-26,33) dans le groupe HCQ. 

Les analyses sur chacun des événements d’intérêt montraient qu’il existait en revanche une augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral avec un HR de 1,33 (IC₉₅ : 1,08-1,63) chez les patients sous MTX, alors que le risque d’IDM et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque était diminué avec respectivement un HR de 0,80 (IC₉₅ : 0,67-0,95) et de 0,60 (IC₉₅ : 0,51-0,71). 

Par ailleurs, 208 patients sous MTX et 83 sous HCQ ont présenté un épisode thromboembolique dans les 190 premiers jours de traitement. Le taux d’événements était de 6,94/1 000 p-a (IC₉₅ : 6,03-7,95) dans le groupe MTX et de 3,11 (IC₉₅ : 2,47-3,85) dans le groupe HCQ. Le HR pour la TVP et l’EP incidente dans le groupe MTX par rapport à l’HCQ était respectivement de 2,26 (IC₉₅ : 1,75-2,91) et 1,64 (IC₉₅ : 1,38-1,95) (figures).

Une étude américaine de la base de données Medicare signale un risque accru de MTEV chez les patients âgés de plus de 65 ans après l’introduction de MTX (en prenant l’HCQ comme référence). Après l’alerte récente sur les anti-JAK, il est clair qu’il faut que nous portions plus d'attention à la MTEV chez nos patients atteints de PR.