Traitement prophylactique/préemptif des candidoses intra-abdominales par amphotéricine B liposomale
La candidose intra-abdominale (CIA) reste grevée d’une lourde morbi-mortalité. Les options thérapeutiques comprennent les azolés (mais le fluconazole a parfois été peu efficace dans cette indication), les échinocandines, dont la pharmacocinétique est mal adaptée à la localisation intra-abdominale, et l’amphotéricine B liposomale (AmB-L), qui a été très peu étudiée dans ce contexte. Jusqu’ici les essais cliniques n’ont pas montré de net bénéfice d’un traitement préemptif par fluconazole ou échinocandine.
L’étude LAMBDA avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’un traitement préemptif par une dose unique d’AmB-L (5 mg/kg) dans la CIA chez des patients à haut risque. Cet essai de phase II s’est déroulé entre janvier 2019 et septembre 2022, et a inclus des patients adultes ayant subi une chirurgie abdominale lourde et chez lesquels une infection intra-abdominale compliquée d’un sepsis ou d’un choc septique était suspectée. À J0, après réalisation d’hémocultures et de prélèvements chirurgicaux, un dosage de β-D-glucane (BDG) était pratiqué et les patients recevaient une dose d’AmB-L 5 mg/kg en plus d’une antibiothérapie à large spectre. À J3, si le BDG était < 80 pg/mL, l’AmB-L était arrêtée, dans les autres cas, elle était poursuivie à la dose de 3 mg/kg/j, un dosage compris entre 80 et 200 pg/mL étant considéré comme indéterminé. Le BDG était à nouveau dosé à J5, J7 et J14, et à chaque étape, le traitement était poursuivi ou non en fonction des résultats, ainsi que des résultats des cultures mycologiques (figure). Une analyse PK/PD a été réalisée dans un sous-groupe de 14 patients, avec prélèvements sanguins et intra-abdominaux, dont les résultats n’ont pas encore été établis. Le critère principal de l’étude était la tolérance ; les critères secondaires comprenaient la durée de séjour à l’hôpital et en USI, la mortalité hospitalière toutes causes et l’analyse PK/PD. 
Au total 40 patients ont été inclus, l’âge médian était de 65 ans, 55 % avaient été opérés d’une péritonite, le score APACHE II médian était de 12 à l‘admission, 82 % étaient sous ventilation mécanique. Les hémocultures étaient positives dans 10 % des cas et les prélèvements chirurgicaux dans 70 % des cas. Le BDG initial était > 80 pg/mL chez 22,5 % des patients et > 200 pg/mL chez 17,6 %.
La mortalité à 30 jours était de 15 % et le délai médian entre la chirurgie et le décès était de 10 jours (3-28). 70 % des patients avaient une infection intra-abdominale bactérienne. Les deux tiers n’ont reçu qu’une dose d’AmB-L. Chez les 5 patients ayant un BDG entre 80 et 200 pg/mL à la 1re détermination, tous les dosages de BDG étaient négatifs à la 2e détermination et in fine, seuls 2 patients (5 %) ont eu une CIA prouvée avec prélèvement chirurgical positif à Candida spp. Cinq patients avaient une CIA probable avec BDG > 200 pg/mL. Le traitement a été bien toléré sans néphrotoxicité. En analyse univariée, la mortalité et la durée de séjour en USI étaient plus faibles chez les patients sans CIA (tableau).
Cette étude montre qu’un traitement préemptif par une seule dose d’AmB-L de 5 mg/kg chez les patients ayant eu une chirurgie abdominale lourde à haut risque de CIA est faisable et bien toléré, avec une incidence faible de CIA dans cette étude (5 %). La valeur prédictive négative du BDG permet d’arrêter rapidement le traitement, dès que le diagnostic de CIA est écarté ce qui permet de réduire les coûts de traitement antifongique.
