En direct de l'ESC 2018

Le TRS-2P (TIMI Risk Score for Secondary Prevention) est un score de risque de prévention secondaire chez les patients coronariens stables avec antécédent d’infarctus. Ce score comprend 9 variables et réparti les patients en 3 catégories : bas risque (TRS2P = 0/1), risque intermédiaire (TRS2P = 2) et haut risque (TRS2P ≥ 3) [tableau]. Ce score permet de prédire le risque d’évènements cardiovasculaires à long terme mais surtout de définir chez quels patients les traitements de prévention secondaires (antithrombotiques et hypolipémiants notamment) seront les plus efficaces.Ce score a été évalué dans les enquêtes FAST MI 2005, 2010 et 2015 (13,130 patients). La prévalence des patients à bas, intermédiaire et haut risque était de 43 %, 24 % et 33 % respectivement. Ce score permet dans cette population de patients…

Les études de phase III ayant testé l’evolocumab (FOURIER) et l’alirocumab (ODYSSEY) ont démontré sans ambiguïté qu’une réduction complémentaire du LDL-c en plus d’une statine permettait de réduire le risque cardiovasculaire d’environ 15 % sur 2 ans de suivi. Ce bénéfice clinique était également associé à une bonne tolérance, la fréquence des effets indésirables étant équivalente au placebo. L’intégration de ces anticorps monoclonaux (PCSKi) dans une routine clinique à venir se heurte à des considérations médico-économiques incitant les sociétés savantes à des indications plus ou moins restrictives. Actuellement, NICE (Recommandations Britanniques) ne le recommande pas en prévention primaire, sauf en cas d’HF hétérozygote (HF-h) avec LDL > 5,0 mmol/l (≈ 1,9 g/l). En prévention secondaire, NICE recommande des…

Les essais TRITON et PLATO avaient montré une amélioration du pronostic des patients avec un infarctus du myocarde lié à l’utilisation du prasugrel et du ticagrelor par rapport au clopidogrel. Peu de données de “vrai vie” ont ensuite confirmé ces données.A partir des données des enquêtes FAST MI 2005, 2010 et 2015 (13,130 patients), le pronostic à 1 an a été évalué selon le type d’inhibiteur du P2Y12 utilisé lors de la prise en charge initiale (prasugrel, ticagrelor, ou clopidogrel).Sur les 3 enquêtes, 12 108 patients (92 %) ont reçu un inhibiteur du P2Y12. Cinquante-quatre pourcent était des infarctus avec sus-décalage ST. le ticagrelor a été utilisé chez 24 %, le prasugrel chez 14 % et le clopidogrel chez 61 %. Le clopidogrel était prescrit préférentiellement chez des patients plus âgés (68 ± 14 ans contre…

L’hypercholestérolémie familiale (HF), qui touche une naissance sur 500, résulte de l’effet d’une mutation pathogène portée par un seul gène. Il s’agit le plus souvent de la forme hétérozygote autosomique dominante qui a comme caractéristique une forte élévation du LDL-cholestérol souvent supérieure à plus de 2,20 g/L. Cette anomalie expose à un risque vasculaire élevé, de plus de 50 % pour les hommes et 30 % pour les femmes, survenant précocement. L’objectif de cette étude menée par le groupe Action (Pitié Salpétrière) et présentée en poster à l’ESC était d’évaluer à la fois la prévalence et l’impact pronostique d’une HF hétérozygote chez des patients admis pour un SCA avec surélévation du segment ST (STEMI). Deux prélèvements séparés ont été réalisés : le premier sur sang artériel au moment de l’admission en…

Dans le passé, plusieurs études avaient déjà testé l’hypothèse d’un bénéfice à réaliser la coronarographie dans des délais courts (< 12 h) par rapport à des délais plus longs dans le cadre du syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST à haut risque (ABOARD, TIMACS, RIDDLE-NSTEMI, etc.). L’ensemble de ces études avait rapporté un critère primaire (variable selon les études) neutre et l’absence de bénéfice sur ce critère primaire et sur la mortalité cardiovasculaire. Toutefois, plusieurs méta-analyses récentes de ces études, qu’il est vrai datent un peu,  avaient suggéré un éventuel bénéfice de la stratégie précoce dans les groupes les plus à risque et notamment sur les récurrences d’événement ischémique.L’étude VERDICT (voir zoom du jour)  a inclus des patients (n = 2 147) avec suspicion…

L’essor considérable de l’implantation valvulaire percutanée (TAVI) ces dernières années conduit naturellement les opérateurs à reculer peu à peu les frontières des indications, initialement réservées aux patients à très haut risque et contre-indiqués à la chirurgie. Avec le recul progressif du seuil de risque, l’efficacité et de la sécurité du TAVI doit être évaluée en comparaison de la chirurgie. Les essais randomisés n’étant pas encore terminés (Partner-3 par exemple), les données de registre sont précieuses pour donner des tendances.Le registre LRT (Dr Walkmann) a étudié la faisabilité et la sécurité du TAVI chez 200 patients porteurs d’un RA serré symptomatique avec score STS ≤ 3 %, en les comparant à une population chirurgicale (n = 686) appareillée sur l’âge et les principales comorbidités. La population…

Le syndrome de Marfan (1 cas sur 5000 naissances) est une maladie systémique du tissu conjonctif (transmission autosomique dominante) secondaire à des mutations du gène FBN1 (15q21) codant pour la fibrilline-1 avec des formes frontières liées aux mutations du gène TGFBR2 codant pour un récepteur au TGF-béta. L’atteinte cardiovasculaire se caractérise par une dilatation progressive de la racine de l’aorte qui conditionne le pronostic (dissection aortique, insuffisance aortique…) et par une insuffisance mitrale pouvant entraîner des complications (troubles du rythme, endocardite…). Les béta-bloquants ont démontré un effet préventif sur la dilatation de la racine aortique et une diminution des syndromes aortiques aigus. Les IEC et les ARA2 n’ont à ce jour pour l’instant pas prouvé de bénéfice clinique. Cependant,…

La fabuleuse histoire partie de la découverte de PCSK9 a permis d’apporter un certain nombre de réponses. Nous savons de façon certaine que l’inhibition de PCSK9 réduit de façon importante le taux de LDL-c, que cette réduction pouvant baisser jusqu’à des taux faibles (0,3 g/l) associée à une réduction additionnelle des évènements cardiovasculaires. De plus, ces faibles taux n’engendrent pas d’effets indésirables sur le moyen terme.Il persiste néanmoins un certain nombre de questions non résolues. La sélection des patients prioritairement éligibles à une inhibition de PCSK9 est actuellement complètement sous la dépendance de considérations d’économies de santé. A ce titre, le raisonnement est susceptible de différer d’un pays à l’autre en fonction des systèmes de remboursement en place. Néanmoins, tous ont besoin…

Un taux d’acide urique élevé est associé à un moins bon pronostique cardiovasculaire, ce qui en fait aujourd’hui un marqueur de risque. Le bénéfice d’une réduction du risque par une baisse de l’acide urique n’est aujourd’hui pas connu. Les investigateurs de FREED ont donc exploré cette question : le febuxostat (inhibiteur de la xanthine oxydase) peut-il réduire l’incidence des évènements à la fois cardio et cérébrovasculaires et rénaux ?L’essai a inclus 970 patients en ouvert, 537 avec une titration de febuxostat de 10 à 40 mg et 533 sans febuxostat (allopurinol à la discrétion de l’investigateur). Le critère primaire composite incluait les décès, IDM, AVC, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, revascularisation périphérique, fibrillation atriale ainsi que les “évènement rénaux” comportant l’apparition…

La question de savoir s’il est utile de rajouter un antiagrégant plaquettaire en plus de l’anticoagulation efficace chez les patientes avec FA (en l’absence d’indication spécifique) pour prévenir le risque d’accident vasculaire cérébral et/ou d’embole systémique est pertinente et n’a jamais eu de véritable réponse à ce jour dans la littérature. En effet, le rapport bénéfice/risque est très incertain, notamment en raison du risque hémorragique.Le registre GARFIELD-AF est un registre prospectif international ayant inclus 57 276 patients après un nouveau diagnostic de fibrillation atriale entre 2010 et 2016. Après exclusion des patients ayant une indication spécifique à l’antiagrégation plaquettaire (coronaropathie, maladie artérielle périphérique, etc.), 25815 patients ont finalement été inclus dans l’analyse présentée…